关于LVRS的几个问题

（一）胸腔镜肺减容术的优、缺点

基于对肺气肿病理解剖和病理生理的认识，LVRS治疗重度肺气肿的机制逐渐清晰。对于LVRS的适应证和禁忌证仍有争论，主要是哪些患者能够耐受并顺利通过手术。适应证能否放宽，手术效果是否好，决定于：①手术创伤要尽量小，使患者能安全渡过围术期这一关口；②肺减容要尽可能有效，使患者确实受益。

LVRS术式有很多，包括在胸骨正中切口、常规后外侧开胸切口、胸腔镜辅助下腋下小切口、气管镜肺减容术（BLVR）等。其中胸腔镜辅助下腋下小切口LVRS兼顾两者，达到了满意的效果。胸腔镜LVRS的优、缺点：单纯胸腔镜优点是可以照明、影像放大；缺点是有死角，操作困难，尤其是肺的切缝，术中钉夹重叠处漏气者不易处理，而且无法替代手的感觉，可能遗漏或误切；目前的胸腔镜为平面图像，而不是三维成像，操作及肺塌陷时间长，术后复张性肺水肿、肺不张、肺部感染发生率要高。与胸骨正中切口、常规后外开胸切口相比，胸腔镜辅助小切口术式创伤小，与胸腔镜结合，充分利用胸腔镜的深部照明、影像放大、内镜切缝器较长、方便处理深部结构等优点，又能发挥小切口直视下用手触摸、肉眼分辨清晰的优点，可以直视下鉴别、触摸肺气肿明显的部位，以确定靶区。此术式创伤小，一些病情极重者亦可耐受，尤其是需双侧LVRS者，而不至于仅行一侧LVRS或分期手术。

（二）减容量

肺通气和血流灌注是制约肺减容量的重要因素。仅从肺通气角度讲，RV/TLC比值下降是决定术后FEV1增加最重要的因素，减容越多，RV/TLC比值下降越多，FEV1增加越多。肺气肿力学方程推算出，减容量达75%时，术后FEV1增加更显著。但临床上肺减容越多，肺血管床损失越多，导致肺循环阻力增加，甚至引起肺动脉高压。因此，目前有研究提出，用肺动脉压、CO2弥散率等肺循环相关参数来推测肺减容量。Cooper认为，在严格筛选病例的前提下，如果术后患者肺功能、主观症状和胸廓过度扩张程度均较术前有明显改善，则说明减容量合适，如果术后6个月患者肺功能和主观症状无明显改善、胸廓仍明显扩张则提示减容量不足。目前临床采用的减容量多为20%～30%。

（三）结构决定功能(https://www.daowen.com)

肺气肿本身就是由于病理解剖的改变而导致了病理生理的改变，使得通气功能障碍。所以LVRS应该是“适形减容”或“整容”术。减容术后的肺应贴切地适应胸膜腔的几何形态，使得剩余的相对正常的肺组织尽可能地舒张开。所以，仅考虑将靶区肺切除是不够的，还要考虑到切除后的肺处于什么样的几何形态、切多少、切多深。直线切割缝合一次不应该太长，否则就会失去球面张开的效果。切除肺组织时，肺处于塌陷状态，要尽量使肺处于拉长伸展状态，否则余肺就不能完全张开。同理，如果要应用生物蛋白胶，要在肺张开后再喷涂。如果术后胸片看到肺不张或肺膨胀不全，可能就是余肺受到某些机械力的束缚。

（四）双侧肺减容与单侧肺减容

VATS双侧LVRS是目前欧美最常采用的术式。Lowdermilk等分析了457例VATS双侧肺减容（BLVRS）和单侧肺减容（ULVRS）的疗效，发现BLVRS对肺通气功能的即时改善显著优于ULVRS，可能是BLVRS减容量更多，术后RV/TLC下降更显著。但BLVRS术后6～12个月之后FEV1再次衰退的速度也显著高于ULVRS，可能的原因是减容量越多，肺组织在术后所承受的应力越大，肺组织弹性回缩的损失越大，因此BLVRS的长期预后并不一定优于ULVRS。此外，BLVRS手术死亡率也较高。对于高危患者或一侧胸腔粘连严重、肺气肿在双肺分布不对称者，宜采用ULVRS，ULVRS对未减容侧的肺功能也有促进作用。采用分期ULVRS，两次手术相隔2～3年，能否使疗效更加持久正引起关注。

（五）是否常规采用胸膜固定术

目前越来越多的人为的胸膜腔粘连或胸膜固定术被应用于临床以治疗气胸、胸腔积液。有许多中心采用这种方法来防止LVRS术后漏气的发生。这种应用侧重于其治疗作用而忽略其对呼吸功能的负面影响。胸膜腔负压及少许滑液允许两层胸膜在呼吸周期中发生相对运动，允许肺及胸廓的适形性改变，使肺能最大限度地舒缩，并使胸腔内压力阶差最小，气体达到最佳分布。胸膜腔的粘连会增加呼吸肌的负荷和呼吸应力在肺内分布的阶差，从而影响气体在肺内的分布。对于肺功能代偿良好的患者来说，胸膜固定“牺牲”一定的“潜在的肺功能”，影响可能并不大，但LVRS后这种“牺牲”对肺功能的影响可能会比较突出。所以对于术中肺切缘处理理想的患者，经过膨肺验证无漏气者，不主张常规采用胸膜固定术来减少术后漏气的发生。反之，对于漏气经过处理后效果不佳者可采用此方法。