LVRS的效果评价
绝大多数的临床及基础研究证实，在严格掌握适应证的情况下，LVRS可以使70%以上的患者获益。
（一）LVRS后呼吸困难、生存质量（QOL）、活动耐力等明显改善
Yusen回顾分析200例患者结果显示，术后3年和5年呼吸困难指数改善者分别为52%和40%，生活质量改善分别为78%和69%。进一步随机试验发现，术后患者上述症状及QOL的改善明显好于内科治疗组。其他研究结果亦支持上述观点。目前相对具有说服力的论证来自于NETT的多中心研究，认为LVRS可以明显提高生存质量和改善呼吸困难，其中上肺肺气肿为著的COPD患者更为明显。NETT对6分钟步行试验（6-MWT）的可靠性提出了质疑，并提出了以踏车试验作为运动耐量评价的金标准，但现阶段的资料仍是以6-MWT作为评价的主要方法。Ciccone等对250例手术患者随访5年，发现手术使活动耐量平均提高了18%并持续1年，然后逐渐下降，在术后5年恢复至术前水平。考虑到对于不同的个体仍有一定差别，因此术前明确患者是否受益这一问题值得医学界进一步探讨。
（二）肺功能指标不仅是手术指征的重要参考，也是术后评价的主要依据
目前大量研究资料表明，单侧、双侧LVRS后FEV1改善分别为25%～35%和30%～60%，RV减少15%～30%。由于晚期COPD患者通常FEV1减低的速度为60～80mL/y，因此，尽管术后5年FEV1降至术前基线水平，但较疾病的自然进展仍然明显改善了肺功能状态。
（三）LVRS对COPD远期生存的影响一直是人们普遍关注的热点问题
COPD自然转归明显低于目前多家报道的LVRS术后生存率，但是，可以接受手术的患者仅占晚期COPD总数的10%～30%，这部分患者机体状态通常好于不适于手术者，因此，这种比较可能缺乏一定的可比性。Meyer等的报道可能更有说服力，研究中与手术组相比较的内科治疗组的患者，是符合手术标准但未行手术而接受了标准内科治疗的晚期COPD患者，4年生存率手术组明显好于内科治疗组（72%对41%，P=0.02）。因此，可以认为，在严格选择病例的基础上，LVRS的确能够在一定程度上改善远期生存。
（四）目前LVRS手术病例的选择更多考虑的是能否获得比正规内科治疗更明显的益处(https://www.daowen.com)
除常用的手术判定标准外，NETT研究认为，DLCO和FEV1均≤20%属于手术高危险组，术后30天病死率高（16%），预后不良。但Cooper研究组对此提出质疑，认为符合高危险组标准的患者术后效果良好，且5年生存率高危组与非高危组差异也无统计学意义，因此认为两者作为判断标准有一定的局限性。最近Appleton等的一项研究显示，术前营养状态可作为术前选择的一个重要标准，体重指数（BMI）较高（≥25）组术后并发症少、预后好，而正常和偏低组预后较差。
NETT：为了验证LVRS治疗重度肺气肿的作用，美国NIH（National Institute of Health）和HCFA（Health Care of Financing Administration）联合启动国家肺气肿治疗临床试验（National Emphysema Treatment Trial，NETT）。这是一项多中心、前瞻、随机临床试验，目的是评价严重肺气肿患者行LVRS或内科治疗后其生存率、运动能力、生活质量方面改善的效果及经济效益分析，共有1218例患者纳入试验，分为手术组608例，内科治疗组610例。手术组90天死亡率为7.9%，明显高于内科治疗组的1.3%（P＜0.001），在平均持续29.2个月的随访中，手术组死亡157例，内科治疗组死亡160例，两组的总死亡率均为每年0.111人，两组间差异无统计学意义（危险比=1.01，P=0.90）。手术组2年运动能力改善占15%，高于内科组的3%（P＜0.01）；生活质量改善者的比例为33%，明显高于内科组的9%（P＜0.01），手术组在FEV1、生活质量、呼吸困难指数和6分钟步行距离改善方面亦明显优于内科治疗组。对140例FEV1≤20%预计值，并且为均质性肺气肿或DLCO≤20%预计值的高危患者的资料进行分析发现，行LVRS死亡率较高，而且在肺功能、运动能力和生活治疗方面不可能取得明显的改善，因此对这部分患者行LVRS应慎重。手术组在手术和术后6个月期间发生的平均总费用远高于内科治疗组（P＜0.001）；3年中手术组人均总费用和直接医疗费用均高于内科治疗组（P＜0.001），但两组的非医疗费用差异无统计学意义（P=0.57）。从以上数据可以看出，LVRS比内科治疗更能改善患者的肺功能、运动能力、生活质量和呼吸困难指数，但在生存率上无明显优势，手术期间费用较高。
国内姜格宁总结了42例LVRS术后5年肺功能随访结果，发现LVRS术后肺功能在1～2年的疗效最佳，以后逐年降低，这与Meyers的研究结果类似。
（五）LVRS术后
由于肺血管床的减少，有潜在的机会使右心室的后负荷加重。COPD患者本身就有肺动脉压逐渐升高，最终导致肺源性心脏病的趋势，LVRS后是否会使这种趋势加速，是需要进一步探究的问题。有作者认为，LVRS后胸腔内减压，会使原本被压迫的肺组织复张，顺应性恢复，间质内毛细血管床充盈改善，肺动脉压降低，右心室后负荷减少。事实上，LVRS后肺绝对毛细血管床减少，相对术前毛细血管开放面积增加，这种肺毛细血管床的改变，对LVRS术后近期、远期肺动脉压力和右心室后负荷的影响，仍需要详细的、认真的对比研究。
综上所述LVRS作为一种重新兴起的治疗肺气肿的外科方式，为晚期肺气肿患者提供了一种极有前途的方法。由于LVRS重新开展时间尚短，各家研究资料的入组标准、样本含量、对比的设计、随访期限以及生存偏倚等方面存在较大差异，因此，LVRS尚需进一步多学科、多中心协作长期研究。而有关符合中国国情的LVRS适应证、术式及远期效果等，也需进一步探索。此外，目前发展较快的微创技术理论上和实验室及部分Ⅰ期临床研究中已经表现出良好的效果，但还有待进一步的研究。不仅需要与内科药物、康复锻炼等治疗进行比较，还需在术后早期、晚期并发症及远期生存率、QOL等方面与常规LVRS进行系统研究。
LVRS与内科治疗比较，虽然花费较高，但可以明显改善患者的肺功能、运动能力和生活质量，长期随访结果证实LVRS的疗效至少可以保持3～5年，取得最好疗效的时间是术后1～2年。最近美国国家肺气肿治疗实验研究组提出的评定疗效的标准应包括两方面：一是存活时间，二是最大活动能力。美国胸外科学会将LVRS分类为创新手术而不是实验性手术。关于LVRS的三方面问题需进一步研究：疗效维持方面、安全性和费用。目前电视胸腔镜LVRS在我国的开展已有十余年历史，已经成为晚期肺气肿患者外科治疗的一种标准术式，但应严格掌握手术适应证，并应限制在有条件的医院，由具有丰富经验的胸外科、呼吸内科和麻醉科医生共同协作完成。相信随着手术例数的增加，临床经验的积累以及手术技术的提高，电视胸腔镜LVRS将日趋成熟，为广大肺气肿患者造福。
（赵二波）