一、食管癌切除术
（一）适应证
适应证为较早期的食管癌及部分Ⅲ期食管下段癌，病变长度≤5cm，全身情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌证者，但对≥70岁高龄者则要严格选择。
（二）术前准备
（1）做心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查。如已有心、肺、肝或肾功能不全，应根据病情及预后，考虑延期手术或放弃手术治疗。
（2）高血压患者应给降压药短期治疗，使血压接近正常范围。
（3）术前积极纠正液体与电解质失调、贫血或营养不良。
（4）对食管梗阻较重者，术前3天，应每晚将胃管插入食管，用温盐水冲洗。
（5）术前2～3天预防应用抗生素。
（三）麻醉
麻醉给予静脉复合麻醉，气管内单或双腔插管。
（四）手术步骤
1.经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术 具体如下。
（1）体位、切口：右侧卧，左胸后外侧切口，切除第6肋，需要时可同时切断第5肋后段，经肋床进胸。
（2）探查肿瘤：将肺向前内方牵引，显露后纵隔，仔细探明肿瘤的大小、活动度、与周围器官的关系以及局部淋巴结转移。先纵行剪开纵隔胸膜（图15-24），分开下肺韧带。
图15-24 切开纵隔胸膜
用手指入纵隔切口内探查肿瘤周围；断定有切除可能后，用手指在肿瘤部位之下围绕食管行探查性分离，并将食管钩出，绕以细软胶管（最好不用布带）做牵引（图15-25）。通常于膈肌上将来自主动脉食管滋养动脉分别分离、结扎后切断1～2支，使肿瘤部分分离，进一步明确情况（图15-26）。
图15-25 绕细软胶管牵引
图15-26 分离、结扎后切断滋养动脉
（3）切开膈肌：在肝、脾之间用两把组织钳提起膈肌，两钳间剪开，沿前外方弧形延长，前端近肋弓，后端指向食管裂孔。剪开时，手指在膈下引导，边剪边止血。近裂孔处，有膈下动脉分支，应逐一用粗丝线做“8”字缝扎。切缘各缝几针牵引线。随后伸手入腹腔，探查胃底部、胃大弯和小弯、肝脏、脾门、胃左动脉和腹主动脉周围、大网膜、肠系膜及盆腔有无淋巴结转移或肿瘤移植。探查明确，可以切除或做姑息手术，即可扩大膈肌切口，切开食管裂孔。
（4）分离食管
1）由下而上逐渐分离食管至肿瘤上方，钳夹、切断、结扎来自降主动脉及支气管动脉的食管动脉分支。随后继续分离食管肿瘤周围的纤维组织。游离、切除肿瘤以下的全部食管和肿瘤上缘以上至少5cm长食管组织。同时清除左肺下韧带、肺门部和食管旁肉眼可见的淋巴结。
2）分离肿瘤时，应避免损伤右侧胸膜。若不慎损伤，应及时缝合。如果肿瘤侵犯右胸膜或右肺浅层而需部分切除时，则右胸膜可不缝合，用纱布或纱垫暂时填塞破损，防止血液大量吸入对侧胸腔。手术结束时，及时取出填塞纱布或纱垫。
3）不常规结扎胸导管，如确定或高度怀疑手术损伤胸导管，则需牢靠结扎。
4）分离主动脉弓后方的食管时，先使肺萎缩，向前下方牵引以显露主动脉弓上食管上三角区域。沿左锁骨下动脉的左缘，由下而上切开纵隔胸膜达胸顶，用手指分离主动脉弓上方的食管，绕上细软胶管作为牵引。在主动脉弓上，辨认胸导管走向，分离时应注意避免损伤。其后，用右示指从主动脉弓上方向下，左示指从主动脉弓下方向上，沿主动脉弓右侧方慢慢钝性分离食管。在主动脉弓右侧方必须紧靠食管壁进行分离，以免损伤深部的胸导管和喉返神经等。如肿瘤位于主动脉弓后方，分离有困难时，可切开主动脉后外侧胸膜，结扎、切断1～2支肋间血管，将主动脉弓向前牵引，即可显露弓右侧方食管，便于分离。
（5）分离胃部：助手用手将胃提起，避免用力牵拉及压捏，更不宜用止血钳夹胃壁，保证胃组织血运。
1）处理大网膜：于胃网膜动脉的血管弓一侧，游离胃结肠韧带。在两钳之间剪断并逐一结扎或缝扎各网膜支及胃网膜左动脉，注意避免损伤胃大弯的血管弓。继续向上分离胃脾韧带，切断、结扎胃短动脉各支。处理胃脾韧带损伤脾门或脾脏时，应尽量修补止血，如有困难亦可将脾切除。
2）处理小网膜：将右手指经分离的胃大弯伸入胃后壁，于胃左动脉远侧之胃肝韧带无血管区钝性穿破一孔，从破孔沿胃小弯血管弓之上用止血钳钳夹、切断、结扎胃肝韧带（图15-27）。分离时将胃稍上提，即可于胃小弯、胰腺上缘之间摸到胃左动脉。尽可能切除胃左动脉血管旁的淋巴结。将胃和食管下端同时提起，分批钳夹、切断和结扎附着于贲门的膈肌和腹膜反折等组织。
图15-27 处理胃小网膜及胃肝韧带，保留胃小弯血管弓
3）处理胃左动脉：助手双手将胃翻转上提，在胰腺上缘处显露胃左动脉根部。经适当分离，尽量在其近端安置3把大弯血管钳。在第2、3钳之间切断血管，保留两把钳于血管近端（图15-28）。在第1钳下面用丝线结扎并开放该钳；再于结扎线与第2钳之间做一缝扎并开放第2钳，结扎要牢靠。胃侧的第3钳也在缝扎后去掉，缝针不宜过于靠近胃壁，以免扎住胃左动脉的上升支。切断胃左动脉后，贲门和胃已基本游离，以后可根据吻合口的高度，将胃的大、小弯分离到满意程度（一般应分至胃窦部），但必须保留胃右动脉和胃网膜右动脉。
图15-28 钳夹、切断、缝扎胃左动、静脉
4）部分分离十二指肠：如肿瘤位置较高，有时还要切开十二指肠降部外侧的腹膜，并钝性分离十二指肠的后壁，使胃充分分离，能有足够长度，可以在胸腔顶部或颈部与食管吻合。
（6）切断贲门：在贲门部钳夹两把有齿止血钳，于两钳间切断。食管断端缝扎一粗线，关闭食管，然后套上胶皮指套或阴茎套包扎。胃端行2～3针丝线全层褥式缝合，再加细线浆肌层间断内翻缝合，将胃关闭（图15-29、图15-30），将胃暂留在腹部。
图15-29 胃断端褥式缝合
图15-30 胃浆肌层内翻缝合
（7）食管残端的包扎线：从主动脉弓后提出，向上牵引，用左示指从下而上辅助推送食管残端，从主动脉弓上将食管拉出，移至弓前方。
（8）食管与胃吻合：吻合部位取决于病变部位、大小和手术性质（根治性或姑息性）。对根治性切除，需要食管大部切除，故常常在主动脉弓上行食管胃吻合。对肿瘤有明显外侵或淋巴结转移，手术仅为减轻症状者，则应以手术安全和顺利为前提。食管游离和切除范围适可而止，不求过于广泛。有时肿瘤位置低，有可能在主动脉弓下吻合，但由于主动脉弓的阻碍，接近主动脉弓下缘做吻合的操作（除应用吻合器外）常很困难，仍以弓上吻合为宜。
2.食管胃端侧吻合包埋缝缩术 具体如下。
（1）切除肿瘤：在切除食管部位用无损伤钳钳夹，于其远侧切除病变的食管，将游离的胃体上移至主动脉弓平面以上做吻合（图15-31）。
图15-31 开始食管胃吻合
（2）取胃底最高点以下2.5cm处做吻合口，并在胃吻合部位做横切口，只切开浆肌层，使之与食管直径相称，用细丝线缝扎切缘活动性出血点（图15-32），然后胃上提，准备与食管吻合。
图15-32 胃浆肌层切开，缝扎黏膜下血管
（3）于食管残端的后壁与胃底的前面行第1排间断褥式缝合3～4针，缝针不宜缝穿食管肌层，其右侧一针缝在与食管相连的右侧胸膜下结缔组织上，左侧一针缝在与食管相邻的脊椎前筋膜上，在左、右两针之间的后侧1～2针则缝在食管肌层和与之相连的结缔组织及纵隔胸膜上。胃缝线应穿过浆肌层，但避免穿透黏膜层。待全部缝合后，助手上提胃，再逐一结扎缝线。结扎不宜过紧以免撕裂食管壁（图15-33）。
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图15-33 后壁外层褥式缝线，两端留线牵引
（4）用湿纱垫遮盖、保护组织，于胃浆肌层切口两侧缝扎线之间剪开胃黏膜，吸净胃内容物，紧贴食管侧夹钳将食管被夹部分切除，行食管断端开口与胃切口做吻合（图15-34）
图15-34 剪开胃底切口的黏膜
（5）先缝两角作为牵引线，进行后壁第2排内层间断或连续全层缝合（图15-35）。缝针距切口边缘为0.5～0.7cm，注意避免肌层回缩致缝合不全。缝线间距不宜过密，结扎亦不宜过紧，线结打在食管腔内。此层缝合须保证黏膜已经缝住和双侧黏膜已经紧密对拢，既无间隙，亦无重叠。
图15-35 后壁内层全层间断缝合
（6）吻合口后壁缝完后，麻醉师将胃管和十二指肠营养管缓缓向下推送，术者从吻合口拉出十二指肠营养管，在其末端用丝线挂一个直径约1cm的糖球（外面套以废手套的指头，剪有2～3个小洞，便于糖球溶化，并于吻合后挤捏糖球，将营养管引入十二指肠），然后与胃管分别放入胃内。
（7）用细丝线行吻合口前壁的间断内翻缝合，线结打在腔内，或不行内翻，线结打在外面，食管与胃的黏膜对拢要确切（图15-36）。
图15-36 前壁内层全层间断缝合
（8）用丝线行吻合口左、右侧胃壁浆肌层和纵隔切口上角胸膜的三点缝合，结扎后吻合口即被胃壁所包埋（图15-37）。然后在胃外挤捏糖球，将营养管送入十二指肠内。
图15-37 缝合吻合口左、右侧胃壁同时穿过食管纵隔胸膜
（9）将胃体沿胃小弯折叠缝缩成管形（图15-38、图15-39）。
图15-38 胃体沿小弯折叠缝缩成管形
图15-39 吻合口纵切面示吻合部的食管胃壁有防止反流的瓣膜作用
（10）吻合完毕后，术者及助手冲洗手套，更换吸引器头，移除吻合口周围的纱垫，吸净胸腔内积血及冲洗液。仔细检查食管床内活动性出血和胸导管无破裂，以及胸腔内的大网膜和胃左动脉无出血后，将膈肌切口的后段间断缝合于胃壁周围，注意保留胃体的周径，以免造成胃的局部缩窄。其余膈肌用丝线行“8”字缝合，以防术后发生膈疝。于腋后线第7或第8肋间安放闭式粗引流管，逐层缝合胸壁切口。
3.食管下段及贲门癌切除胸内主动脉弓下食管胃吻合术 具体如下。
（1）体位、切口：一般于左胸切口，切除第7肋骨。对贲门癌有时用胸腹联合切口。下面介绍胸腹联合切口的手术步骤。
（2）手术探查：剑突与脐之间做左腹直肌切口（亦可做上腹正中或左侧正中旁切口）。进入腹腔，探查左、右肝叶及肝门部；观察大、小网膜和胃肠表面，再查腹主动脉两旁，并伸手入盆腔扪诊有无结节；检查肿瘤的大小、范围和活动度，以及有无扩散的情况，查膈肌下和脾门有无转移和肿大的淋巴结；检查胃肝韧带、胃左动脉根部及十二指肠周围有无转移，并在胃大弯处剪开大网膜，进入小腹腔，提起胃，沿胃后壁胰腺上缘扪到胃左动脉根部，探查有无肿大、固定的淋巴结，是否侵犯胰腺和腹主动脉等。根据探查情况，做出如下判断。
1）肿瘤局限，未侵犯邻近器官，或仅有少数局部淋巴结肿大，可完全切除者，应行根治性切除术。
2）肿瘤累及胃小弯及胃底部，或部分侵入胰腺或附近的网膜，局部淋巴结明显肿大，难行手术根治，可进行姑息性切除。
3）肝内有转移或腹膜广泛转移，肿瘤固定于腹后壁，或腹腔动脉周围有广泛淋巴结肿大等，肿瘤难以根除，宜行食管与胃大弯的旁路吻合手术。
（3）胸腹联合切口径路：确定切除肿瘤后，腹部切口向上、后延长，切断肋弓，沿第7或第8肋闻达肋骨角，进入胸腔。从肋缘放射状切开膈肌直至食管裂孔，边剪边止血。缝扎各出血点后充分扩张切口，使手术野满意显露。
贲门癌根治性切除术要求包括胃上部（距肿瘤边缘5cm以上）及附着大网膜、食管下部（下肺静脉以下）膈肌的食管裂孔、附近的小网膜、胃左动脉根部及肺下韧带内所有淋巴结，必要时还包括脾脏及胰腺的远侧，行整块切除（图15-40）。
图15-40 贲门癌切除范围
（4）游离肿瘤
1）游离食管下段，切断肺下韧带及切除其中的淋巴结，达肺下静脉平面，用软胶管向外牵引食管。
2）沿胃大弯切断大网膜，同时切断、结扎各网膜支及胃网膜左动脉，继续向上切断胃脾韧带及其中的胃短动脉。
3）切断胃肝韧带，将胃和食管同时提起，连同肿瘤一起切下贲门癌周围的膈肌以及反折腹膜等组织；胃向上翻起，显露胃左动脉，清除其周围肿大淋巴结。在胃左动脉根部双线结扎，再放置两把血管钳，在两钳间切断、缝扎。
4）根据吻合口的高低，将胃大弯、小弯分离到幽门附近，达到满意游离程度。
（5）肿瘤切除：食管下段癌且贲门正常及胃小弯无转移淋巴结者，于贲门下将胃切断或行胃小部分切除。当贲门受累，应在距癌边缘约5cm处行胃体切除，一般在小弯中点和大弯中点之间做斜行切断。如肿瘤累及胃体一半以上，需考虑做全胃切除。两把肠钳之间切断胃，大弯侧保留约3cm宽准备与食管吻合，余断面行两层连续缝合。如用胃钳夹住胃体，则可于胃钳下面，从小弯侧开始做一层间断褥式缝合到离大弯侧约3cm处为止。另外，用一把有齿直止血钳夹住大弯侧胃体3cm处，准备吻合。在胃钳与这层缝线之间切去被胃钳压榨过的胃组织。将小弯侧上角行褥式缝合包埋，余断端行浆肌层间断包埋。此时，胃体即呈管形。
（6）食管胃端端吻合：食管下距癌肿约5cm处夹无创伤食管钳，远端夹有齿钳，在两钳之间切断，残端用碘酒消毒。
经管形胃顶端吸净胃内容物，行胃后壁浆肌层左、中、右侧三针缝合，缝线穿经食管肌层外的纵隔结缔组织和胸膜，缝线逐一结扎（图15-41）。
图15-41 食管残端与管形胃端行后壁左、中、右缝线
后壁内层开始间断缝合。松开食管上的无创伤钳，经吻合口将胃减压管及营养管分别送入胃及十二指肠内。同前法缝合吻合口的前壁。在距吻合口约4cm处的食管纵隔胸膜和胃切缘缝合线上的浆肌层缝1针，暂不打结（图15-42）；术者左手提起左侧小弯胃壁，右手指推压吻合口，将食管吻合口送入胃内（图15-43），再扎紧缝线，并在此缝线之前与后各缝1针，以免套入部脱出（图15-44）。这样既保护吻合口，又有阻止胃内容物反流的瓣膜作用。
图15-42 前壁全层缝合示意
图15-43 示指送吻合口入胃内
图15-44 食管套入胃内3～4cm，外做固定
（7）缝合膈肌及胸腹切口：吻合完成后，止血及清点纱布垫，安置胸腔引流管，将膈肌切口围绕胃壁缝合，继以温水冲洗胸腔。然后，缝合腹横肌及腹直肌后鞘包括腹膜，再缝合肋间肌及胸膜切口，并用粗线将肋弓断端缝合拉拢，最后按层将胸腹切口缝合。
（五）术后处理
（1）回病室后即行持续胃肠减压36～48小时，胃肠功能开始恢复后，即停止。
（2）禁食6天或7天，用完全胃肠外营养或加用肠内营养。