器官分配的公开、公平和公正问题
器官移植技术让越来越多器官功能衰竭的患者看到了生的希望，但是可供移植的器官来源数量非常有限，只有极少部分患者可以得到此种医疗资源。该如何确定这极少部分受益者，直接关系到器官分配的公平、公正问题。借鉴国内外器官移植相关立法等经验，我国在2011年4月开始运行人体器官分配与共享计算机系统（china organ transplant response system），简称COTRS。经过两年的试运行后，要求所有具有移植资格的医院将每一名器官捐献者的资料录入COTRS系统，并按照疾病的严重程度、等待时间的长短和地域等标准通过计算机系统自动分配给所需要的患者。COTRS拥有一套复杂的运算系统，是由深港两地研究员共同开发。根据2009年我国颁布的《中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏与肾脏移植核心政策》，COTRS按照一系列优先和筛选原则，在一分钟之内自动计算给出最匹配的患者名单，并将信息立刻发送给器官移植医院。COTRS不存在器官移植等待患者的家庭、职位等信息。系统操作的每一个步骤都时刻被监控，并且当系统自动监测到如有人为修改数据来影响分配结果的情况时立刻自动报警。
虽然通过COTRS分配器官依据计算机系统自动分配器官，可以完全排除人为因素的干扰，但是仍然存在患者选择标准的冲突等诸多问题。
（一）器官移植患者选择标准顺位冲突
COTRS第一次分配器官的过程中就陷入了两难境地。出现合适的肝脏时，排前两名的器官移植等待患者在广州同一家医院。第一位是刚进院不久的大学生，其肝衰竭症状严重，系统对其评分接近40分，意味着一周之内死亡的概率超过70%，处于超级紧急状态，但对其进行肝脏移植手术的成功率不足10%；排第二位的患者病情虽然不如第一位患者严重，可以再等待六个月左右，但是肝脏移植手术的成功率可达90%以上。系统根据疾病的严重程度将这个珍贵的肝脏自动分配给第一位等待的患者，但遗憾的是这名患者在肝移植术后并未挺过危险期，不幸逝世。即使在这个过程中曾有医生提出将该器官给存活率更高的患者，但仍未能改变系统的决定。在对稀缺器官资源进行分配的问题上，是否更应该考虑“最大效益”的分配呢？那么就要思考如何正确选择器官接受人，既要保证公开、公平与公正，又要保证最大效益，选择的标准不可避免会发生冲突。目前器官接受人选择的标准有时间标准、地域标准、优先权标准、严格医学标准以及社会价值标准的冲突。
时间标准是指当两名或两名以上器官移植等待患者的其他条件相同时，应以等候时间作为确定器官接受人的标准。器官接受人的确定的唯一标准是较早参与等待的、等待时间相对较长的。这是一种“先来先服务”的原则，按照登记先后顺序的位置顺延。时间标准充分体现了人人生而平等的朴素平等思想。任何人都不会因为经济或社会地位、职业、信仰等不同而受到影响。甚至也不会因为等待人具有不良癖好、品行不端等因素而剥夺其通过接受他人器官获得治疗疾病、延续生命的权利。在我国各地区相应的管理条例中也是如此规定的。例如2003年《深圳经济特区人体器官捐献移植条例》中明确了时间标准确定器官接受人的做法，即患者接受器官移植的顺序由申请登记的时间先后顺序来确定。如果前一名备选患者不能接受该项人体器官移植时，后一顺序的备选患者才有资格接受该器官移植。2005年《福建省遗体和器官捐献条例》也有相关规定，当所捐献的器官没有指定接受者时，由省红十字会按照申请登记的时间先后顺序将较早申请的等待者确定为器官接受人。这样也正好体现了世界卫生组织倡导的分配人体器官的公平、公正和公开原则。时间标准以最简单易行、最清晰的方式保证公平和公正的实际效果。但是时间标准并不能使器官资源得到最有效的利用，也可能导致资源浪费和不必要的生命的丧失，就如前文所述的通过COTRS第一次用于分配移植肝脏的案例。因此，时间标准还应与其他标准结合。
地域标准是指当两名或两名以上的器官等待人位于不同地区而其他条件相同时，器官来源地的等待人享有优先成为接受人的标准。这是与时间标准相对的地域标准。采取地域标准的理由：第一是因为人体器官耐受冷缺血时间有限，可移植器官缺血超过可耐受的最大缺血时间将会造成器官移植接受人移植后器官功能恢复延迟和其他并发症发生率显著增高，使患者术后生存率明显降低。即使并没有超过器官可耐受的缺血时间，越长时间的缺血，造成缺血再灌注的损伤就越大，器官移植术后的预后就越差。[37]第二是因为人体器官的稀缺性。地域标准可细分为区域优先标准和本国优先标准，即等待人对本区域内公民去世后所捐献的器官享有“第一要求权”，而不考虑其他区域器官等待人的需求。我国目前的地域政策是以省域作为地理单元进行人体器官捐献与移植的区域划分。本国优先标准的含义是当在本国领土范围有可移植器官时，其分配权则优先属于本国公民。为杜绝器官移植旅游的不公平现象，我国于2007年颁布的《关于境外人员申请人体器官移植有关问题的通知》，明确规定：“我国人体器官移植优先满足中国公民（包括香港、澳门、台湾永久性居民）需要。”同样的，在2008年，《反对器官买卖和移植旅游的伊斯坦布尔宣言》也规定器官移植应当优先满足本国、本地区公民的需要。
但是除了时间标准和地域标准之外，还应考虑严格医学标准，即当需要器官移植的患者出现病情急剧恶化，短期内不进行器官移植将死亡等危重情形时，患者可以优先获得配型器官并接受器官移植手术。让病情危重急需器官移植的患者优先接受器官移植手术，毫无疑问这是符合法理原则与人道主义的，因此在英美等西方国家甚至将严格医学标准作为确定器官移植接受人的第一标准。但是，无论是将严格医学标准作为优先权考虑还是将严格医学标准作为器官接受人的第一标准，都必须满足以下前提：①确定器官接受人是处在病情最危重紧急状态，如不立即实施器官移植手术将有生命危险；②顺位排在其前面的其他等待人在医学标准上不属于最危重紧急状态；③在人体器官移植分配与共享系统中已找到配型成功的可移植器官。
优先权的设置也是很多国家和地区所采取的确定器官接受人的依据之一。优先权标准是以器官等待人享有优先作为确定器官接受人权力的标准。这里的优先权主要设置为捐献人体器官行为而使作为器官等待的捐献人或其近亲属享有优先获得人体器官顺位的权利。其实，这在本质上是对人体器官捐献行为的一种激励模式。我国关于人体器官优先权的设置，可见于各地关于遗体器官捐献的管理条例。例如《深圳经济特区人体器官捐献移植条例》就有如下规定，如果患者的近亲属有成功捐献人体器官的，优先享有接受人体器官的权利。当有优先权的患者发生冲突时，按照等待名单的先后确定顺序。其他省份的遗体器官捐献条例中也有类似的规定，当所捐献的器官未指定接受者，其本人及近亲属在需要器官移植时享有优先权获得移植器官。当二人以上均享有优先权时，则以时间标准作为参考依据。并将近亲属的优先顺序也做了相应规定，依次为捐献者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等。因为我国人体器官管理条例中规定公民生前可以撤销其做出的器官捐献决定，所以对于遗体捐献后的器官获得优先权是在器官摘取成功后才形成的，即优先权只能属于其近亲属。但是享有优先权的近亲属的确定应该在什么范围之内还需法律的明确规定。(https://www.daowen.com)
除以上公认的标准之外，也有人提出社会价值标准，即根据价值因素筛选器官移植的接受人。我国参考国外的一些标准后主要从以下五个方面进行评价：照顾性原则，即考虑器官等待者在过去对社会的贡献，优先贡献大的等待者；前瞻性原则，即考虑器官等待者在未来对社会的作用，优先作用大的等待者；家庭角色原则，即考虑器官等待者在家庭中的地位，优先家庭角色重要的等待者；科研价值原则，即器官等待者具有优于一般病人的科研价值的则享有优先权；余年寿命原则，即将器官等待患者的生命再生期的长短及生命质量作为参考指标。[38]但是如何评价这些社会价值是存在困难的，例如如何计算这些社会贡献和科研价值，会不会因为浮于形式而为弄虚作假者提供捷径？并且我们还应该思考，将这些社会价值和贡献等纳入选择标准是否违背器官分配的公平公正？可否抛开“医学立场”而只从“道德立场”做出决定？如果完全不顾“道德立场”的“医学立场”是否可以“俘获民心”？例如，肾病患者不依从医嘱进行透析而导致生命危险，是否可以让其优先获得配型肾脏？在1997年，苏格兰的一名15岁女孩在爱丁堡皇家医院被拒绝进行肝移植，原因是该女孩服用了摇头丸。该案例引发了关于合格受体的讨论。
综上所述，确定器官接受人的标准应是多方面的，受到国家和社会通行的价值与道德规范的影响，因此对器官接受人的确认应是这些标准的综合运用。从以上的案例分析中，不难发现在综合运用的过程中，这些标准之间会发生冲突，标准的适用顺位也会引起争论。即当器官等待人的顺位发生冲突时，应该如何衡量以决定最佳接受人呢？器官移植的目的并不仅仅是为了短暂解决受体的痛苦，而是为了使受体能获得更长的寿命预期和更优质的生活，否则就是器官资源的浪费，那么器官移植也就从根本上失去了意义。
（二）器官移植患者再次获得器官移植的标准
一名器官移植适应患者在何种情况下才能多次进行器官移植？例如著名演员傅彪因两次患肝癌，在两年时间内进行两次肝移植手术后由于肝癌复发不幸离世。此后，“傅彪两次换肝来自何处？”引起了人们的关注和伦理追问。肝脏来源于死囚是客观问题，由于当时我国并没有完全禁止死囚器官的使用，因此，用于傅彪移植的肝脏来源于死囚似乎也没有违反当时的法律条文。单从严格医学标准上考虑，对傅彪进行肝移植也是无可非议的，因为此时傅彪的病情符合最危重、最紧急的医学标准。但是我们知道仅仅运用医学标准难以保证器官分配的公平性。有争论认为，傅彪作为晚期癌症患者，器官移植已经失去挽救生命的意义，但仍为其提供了两个珍贵的肝脏，最后造成了稀缺器官资源的浪费，更是折射出我国器官资源分配中的不平等。
尽管如此，我们还是面临这样的问题：一名器官移植适应症患者可以“反复优先”接受多次器官移植吗？这个问题应该包含至少两种意思，一是接受一种器官移植手术两次或两次以上；二是接受一种器官移植术后，患者又发生其他器官功能的衰竭，是否可以再次接受其他器官移植。对于第二种情况，我们可以参照器官等待人和接受人的标准，让患者重新排队等待器官可能比较合理。但是对于第一种情况，即器官移植失败后，患者可以多次因最危重的病情标准而再次优先接受同一种器官移植手术吗？对于这个问题也应分多种情形来分析。器官移植失败的原因至少可以归为两类：第一类是由于手术医生的技术等原因造成的术后恢复失败。对此原因造成的后果，理论上不应由患者承担，患者器官移植的权利相当于并没有得到完整实现。如果患者希望能再次接受器官移植，我们怎样处理？是让患者重新登记成为器官等待人依次排序，还是将此患者放在器官等待人名单的最前顺位以尽快重新实施移植手术？第二类是由于器官接受者在术后不配合治疗、不按规定服用抗免疫药物、故意实施损害生命健康的不良行为造成的器官移植失败。对于这种原因造成的后果毫无疑问应由患者本人承担。我们可否同意让其再次按照器官接受人的程序登记成为器官等待人呢？
如果对以上问题分析的结果是允许器官移植适应症患者可以多次接受器官移植手术，无疑会引起这样一个问题：穷人与富人机会均等的问题。由于考虑到器官移植手术的高额费用，往往穷人在倾家荡产接受一次器官移植术后已经山穷水尽，手术失败后根本没有再次支付移植手术费用的能力。而富人却可以靠金钱多次置换健康器官。但是，如果禁止器官移植适应症患者多次接受器官移植手术，这对由于器官移植手术的失误或者器官排斥反应引起器官移植失败的患者来说，他们获得器官的权利并没有完全实现。如果因此限制他们再次接受器官移植，就等于是给这类患者宣判了死刑。
面对生命，政府不能无视因金钱导致的穷人的“无奈”和富人的“特权”，也不能容忍随意宣布患者不能再次接受器官而完全失去生存的希望，而是应该思考在法律合理的干预下如何平衡器官的需求与供给。尽管我国出台了很多有关器官移植的法律条文，目前也采用了COTRS进行器官自动分配，但是缺乏相关概念的明确阐述和对稀缺卫生资源分配原则的法律保障，使得分配标准浮于形式，分配公平的问题有时得不到有效解决。
此外，由于使用COTRS进行器官自动分配，所实行的区域优先原则使得一些医院在花费很多精力获取到器官时，在自己医院排队等待器官的患者并不一定能得到该器官，而是可能会被分配到其他医院。因此也会造成不少医院在获取器官的过程中不会完全尽力，或者如果本院没有合适的器官接受者就不愿让器官捐献者的信息录入到COTRS中。针对这样的情形，我们不妨思考如何采用激励机制与器官分配系统相结合的方法来改变现状。