四、知情同意
（一）盖辛格死亡事件凸显的知情同意问题
1999年9月，一个名叫盖辛格（Gelsinger）的年仅18岁的病人因为基因治疗而不治身亡。该病人患的是良性鸟氨酸氨甲酰基转移酶（OTC）缺陷症。一般情况下，患上了这种代谢失调疾病的病人通过常规的治疗方式就能产生疗效。但遗憾的是，这个年轻的病人却选择了基因治疗的临床试验。负责这项临床试验的是宾夕法尼亚大学的人类基因转移研究所，盖辛格是这里的第十八位和最后一位受试者。在试验过程中，一个由詹姆斯·威尔逊（James Wilson）领导的研究小组将包含外源性治疗基因的腺病毒载体颗粒（最大剂量）注入盖辛格的肝脏内。但是第二天，盖辛格的病情忽然加重，血氨急剧攀升，当日夜间就昏迷不醒。遗憾的是，因强烈的免疫排斥反应，盖辛格最终因多种器官衰竭而死亡。这也是第一例直接因基因治疗而死亡的临床试验。
同意书中如此写道：“在研究规定的病毒载体剂量下，实验用小白鼠或猴子组织器官没有受到毒性的影响，动物实验是安全的。在人体上使用的剂量将低于在实验动物身上使用的剂量。”尽管盖辛格使用的是第三代改进后的病毒载体，而前期的实验动物使用的是第一代病毒载体，但同意书有意漏掉了一项重要的信息：在前期的动物实验期间，实验用的猴子死亡事件，也没有指出人体试验可能出现类似的悲剧。研究者只是强调，现有的病毒载体剂量对人体的毒性影响较小，由此给盖辛格的印象是：不论风险有多大，研究者正在设法降低基因治疗试验给人体带来的风险。同意书还写道：“试验过程中的任何可能会影响到你是否愿意继续参加后期试验的新发现，我们都会及时告知你。在决定是否参加进一步的试验研究之前，你有机会提问。”这些信息均对诱导盖辛格参加这项试验起到了积极促进作用。[26]
1999年12月，在NIH的一次会议上，威尔逊说：“至今为止我们还不知哪一环节出了问题。动物试验也没有发生由于腺病毒的引入而致病的情况，不知为何盖辛格会死于腺病毒。即使对盖辛格使用了大剂量，也只有1%的转移基因到达了靶细胞。”同时，他也承认自己所犯的错误：没有向FDA和NIH成立的重组DNA咨询委员会（RAC）及时通报对试验方案的修改。由安德森领导的一个FDA的调查小组认为，这起医疗差错是非故意的。而RAC的成员也未对安德森的结论提出过多的异议。多数基因治疗专家也不反对，发生超常免疫排斥反应的确是导致死亡的直接诱因。但是，盖辛格的父亲在2000年1月份的一次听证会上认为：“这是一场本可以避免的灾难。我儿子事先并没有被告知有什么严重的危险（包括试验用猴子的死），他被诱导并错误地相信这次人体实验是有利于他的。这决不是什么知情同意。”自愿受试者是被一个病人咨询网站吸引来的。该网站把这项基因治疗方案称为“非常低的剂量和可喜的结果”（后来这些词语已被禁用）。威尔逊和他的同事还拥有这项技术的知识产权，但这些利益冲突并没有告知受试者。这次针对成人的试验仅仅是一种良性的疾病而不是一个有严重缺陷的新生儿。在这次试验中，受试者要承担重大的风险。2000年9月，盖辛格的父亲将威尔逊等人及其所在的医院和他们的合伙Genovo公司一起告上了法庭，希望得到5万美元的赔偿金。此案后来在法庭外了结了。
因这次严重不良事件引起了广泛关注，白宫商业委员会在事件之后向FDA和NIH提出查阅有关此次临床试验的所有相关文件，并要求卫生和人类服务部审查FDA和NIH对此的监督职能。而FDA在后续的调查中，发现了主要负责此次临床试验的宾夕法尼亚大学人类基因治疗研究所存在许多管理问题。鉴于受试者的安全问题，FDA一度暂停了对腺病毒载体基因治疗临床试验方案的审批。相应地，肌肉营养障碍联合会也停止了对该研究所100万美元的资助。这个研究小组的成员和其他相关人员没有充分考虑到盖辛格的身体状况，腺病毒载体颗粒剂量水平高于FDA所允许标准的30%～60%。
“盖辛格事件”暴露了不少知情同意问题。其一，知情权被部分剥夺。盖辛格没有被告知先期的参加者有严重的毒性反应，两只恒河猴在动物实验中死亡。[27]在知情同意书中，研究者对不舒适和毒性作用的风险轻描淡写；没有充分确保病人理解研究的目的。尽管盖辛格是自愿参加的，但他是在不充分知情的情况下做出决定的。其二，欺骗和故意隐瞒重要信息：研究者在没有通知NIH的情况下改变了载体导入方式，改动了知情同意书，删除了有关猴子的疾病和死亡信息；没有向FDA报告先期病人的肝脏出现了严重中毒现象。尽管真正有效的基因治疗还没有出现，公众和专业人士却期望很高。部分媒体为了追求新闻价值而失真报道，要么对于临床试验中的微小进步大肆追捧；要么对严重的不良事件不恰当地渲染，仿佛基因治疗的严冬就要来临。这些现象反映了社会浮躁的心态，难以理性地对待基因治疗。在此背景下，知情同意问题的凸现就不难理解了。
当然，“盖辛格事件”无法揭露所有的知情同意问题。其一，在告知方面存在诸多“治疗性误解”；其二，因“风险”和“利益”的特殊性或不确定性而引发的“自主选择”问题；最后，同意方式多样化的困惑，“家庭同意”“社区同意”是否同样有效？更为一般地，盖辛格死亡事件引发了诸多思考：这是一起医疗事故、医疗差错，还是一次正常的医学试验失败呢？盖辛格之父的索赔要求合法吗？治疗试验过程中的不良事件是否应该公之于众？基因治疗中应如何解决知情同意、受试者的选择、利益冲突等问题？对人类基因治疗研究应该如何进行监督？
（二）“风险”和“受益”告知的不确定性(https://www.daowen.com)
技术哲学家埃吕尔主张：技术进步总是含糊的，主张技术进步本身是好或坏，这是不确定的。他的这种近乎极端的结论是基于技术进步自身诸多矛盾性因素的分析得出的。这些因素包括：所有技术进步都有代价；技术引发的问题比解决的问题多；有害的和有益的后果不可分离；所有技术都隐含着不可预见的后果。[28]埃吕尔借助寿命延长、化工厂对当地农作物的过度破坏、自动化、药品研制等生动的个案来阐释技术进步方向、规模、后果等方面表现出来的风险和不确定性。实际上，“技术进步”的本意是积极的，会给人类带来福祉。然而，埃吕尔所说的无法判断技术进步的好坏的提法本身也是模糊的。人们难以做到的其实是对技术知识的增长及其应用的好坏做出准确预测。
基因治疗临床试验中存在多种“风险”和“受益”，对“风险-受益”比的估计又缺乏统一的标准，因而研究者不知提供什么信息才有利于受试者衡量利弊。受试者被随机分配到试验组和对照组，以便不偏不倚地观察干预措施的安全有效性。双盲试验被公认为临床试验中标准化的程序，它保证了研究利益与风险的公正分配，也反映了研究和医疗的根本区别。美国NIH《研究指南》的附录M-III-B-1-e“可能的风险，不适和副效应”部分指出：“知情同意书要对各类可能的风险及其相对强度（适度的或严重的）和预计的发生概率明细化。研究者要明确注明各种潜在的风险，以及同类试验与风险相关的数据和资料，以便于受试者权衡风险的大小，再做出明智的决定。”一项针对参加了Ⅰ期和Ⅱ期临床试验的癌症患者（n=268）的问卷调查结果显示：那些在做出是否参加试验前花费较长时间获取、消化临床试验信息的人，自称理解试验的程度要高。[29]
基于人类遗传信息的不确定性（如：基因检测结果存在“假阳性”和“假阴性”的现象）会干扰研究人员对临床试验“风险”和“受益”的评估。因《侏罗纪公园》而声名鹊起的科幻小说家迈克尔·克莱顿在《喀迈拉的世界》（2006年）中描述的是，未来世界里，基因工程造成诸多失常现象，仅仅凭借这些不确定的遗传信息做出的决策也是不确定的，也会对个人、家庭和后代带来较大的风险或伤害。在基因工程中，其复杂性和不确定性会让研究者难以准确告知受试者潜在的风险和实际的受益。
在伦理审查中并不是要一味强调保护受试者权益不受任何侵害；如果是这样的话，最好的办法就是拒绝让病人参与任何类型的人体试验，因为任何人体试验都是有风险的。伦理审查的最终目的固然是要保护受试者的权益，但同时也要促进医学研究合乎伦理地开展，在遵循伦理规范和医学进步之间实现动态平衡。为此，在实际评判某一种基因治疗临床试验应该如何合乎伦理地开展时，一定要综合运用各种伦理原则，并依据实际的情形给予有差别的权重系数，在优先保障受试者基本权益的前提下，兼顾各方利益。
（三）“治疗性误解”的形态及根源
“研究”的目的是获得新知识；“治疗”的目标是要借助有明确疗效的方法来治病救人。由于在目标、过程和手段上的差异，两者对知情同意过程的要求也不同。显然在告知内容和理解方面，临床试验要比临床实践复杂得多。研究者尤其要告知受试者参加的是一项探究未知的研究，其风险和利益是不确定的。当个体无法理解临床研究的目的是要获得普遍性知识时，就会出现治疗性误解。[30]研究者不要有意无意地将一项研究说成治疗。治疗性误解是伴随着知情同意过程的一个常见的告知难题。
“基因治疗”对应的确切含义应该是“基因治疗临床试验”或者是“人类基因转移研究”。“基因治疗”实质是将遗传物质转移到人体内的过程，通过补充缺陷的基因来表达蛋白产物，以达到治疗疾病或增强性状的目的。因此，与其说是“基因治疗”，不如说是“基因转移”更切合词义。由于“基因治疗”概念会引起严重的歧义和误导公众，因此欧美的一些科学家建议将“基因治疗”的概念替换为“人类基因转移研究”，使这种技术的表达更加专业和准确。[31]因为，当前只有体细胞基因治疗才进入了临床试验阶段，生殖细胞系基因治疗和基因增强仅仅处于临床前研究阶段。其实，目前的这些基因干预手段都不是真正意义上的“基因治疗”，而是人类基因转移研究试验。有鉴于此，美国国立卫生研究院就提议将“基因治疗”修改为“基因转移”，并且反映在对研究指南的修改上。然而，很多同行特别是国内的学术研究和临床机构仍然使用“基因治疗”，这一方面因为“基因治疗”是一种约定俗成的用法；另一方面也是因为许多专业人士认为，“基因治疗”一词更容易被公众理解和接受，对技术的推广和应用有好处。但由此而导致了不必要的“治疗性误解”。那么，治疗性误解的表现、根源和危害及预防措施是什么？
基因治疗Ⅰ期和Ⅱ期临床试验主要是要检验其安全性，很少能给受试者带来治疗性受益。但受试者并不一定是这样理解的，受试者会有期望奇迹出现的心情。如果研究者有意无意混淆临床试验不同阶段的风险和受益特点，就会诱使受试者产生不切实际的期望。为了避免在临床试验阶段研究者有意或无意地混淆不同阶段的疗效，人们需要思考并回答下列问题：是否理解临床试验之目的？受试者对潜在受益的认知是否来自知情同意过程？这种治疗性误解在多大程度上影响了患者是否参加临床试验的决定？