胰头癌和壶腹部癌
胰头癌，胆胰壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端以及乳头附近的十二指肠来源的恶性肿瘤（胰壶腹部癌），临床表现相似，都以阻塞性黄疸为主要表现。但是壶腹部癌和胰头癌的临床表现和预后还是有差别的，壶腹部癌因为位于十二指肠腔内，肿瘤有时有坏死脱落，黄疸可以有波动性，预后比胰头癌要好。治疗方法以胰头十二指肠切除术为主，手术切除率高，而胰头癌的手术切除率低。
一、病理
90%以上的胰腺癌为导管腺癌，系从导管的立方上皮细胞发生而来，这种癌为致密的纤维性硬癌或硬纤维癌，肿瘤硬实，浸润性强而没有明显界限。切面常呈灰白色，胰腺由于和附近器官（如十二指肠、胆总管下端、胃、横结肠、门静脉）解剖关系密切，尤其是胆总管下端行经胰头实质之内，以及胰腺位于腹膜后，紧贴内脏神经，故胰腺癌的浸润很容易侵及这些附近器官和组织，并出现相应的临床症状。
胰腺癌的一种生物学行为特点为早期发生围胆管浸润，胰头癌常早期侵犯胆总管，即使在小胰癌（指直径小于2cm的癌灶）离胆总管有相当距离，亦可有明显的围胆管浸润，这不是邻近瘤组织的直接累及胆管下端而是胰头癌的转移性浸润，其途径可能是通过胰内淋巴管扩散而到达胆总管壁。胰腺体癌向腹膜后扩散也可能有同样的性质。这种早期经淋巴扩散的方式可能是胰腺癌预后不佳的重要原因。
二、临床表现
（1）胰腺癌的早期表现：早期症状为腹上区不适，或隐痛、钝痛、胀痛。由于餐后食物刺激胆胰液分泌，而其出口处有肿瘤梗阻，胆管胰管内压力增高，可使疼痛或不适加剧；另一显著症状为食欲缺乏或饮食习惯改变，尤不喜油腻和高动物蛋白食物。体重明显减轻而无其他原因亦是临床常见的表现之一。黄疸是胰头癌的特征性症状，由于胰腺癌有围胆管浸润的生物学特性，黄疸可早期出现，但不是早期症状，也可在前述症状出现后再表现出来。大便的颜色随着黄疸加深而变浅，最后呈陶土色。小便颜色愈来愈浓，呈酱油色。多数病人可因梗阻性黄疸而出现皮肤瘙痒。
（2）胰腺癌的晚期表现：晚期除上述表现更显著外，疼痛剧烈尤为突出，常牵涉到腰背部，持续而不缓解，致病人不能平卧，常坐而前俯，通宵达旦，十分痛苦。此表现是癌肿侵犯腹腔神经丛的结果，当肿瘤累及胰腺体部时，此种临床表现相当常见。晚期常出现腹水、肿块和恶病质；消化功能紊乱及消化道症状亦属常见。
三、辅助检查及诊断
（1）体格检查：检查病人有无肉眼可见的黄疸、左锁骨上淋巴结转移，了解心肺功能大体是否正常，检查腹部和胰腺或壶腹周围癌直接有关的一些体征，如胆囊胀大，腹上区结节状肿块，尤其是右上腹的不正常感，如肌肉不放松、深压痛，深部隐约有隆起不平感等。可惜每个检查者对这种发现体会常不一致，一旦确定，已非早期。出现腹水和明显包块都是晚期表现。胰腺癌病人可出现周围静脉血栓性静脉炎，在临床上并不常见。
（2）实验室检查：胰头癌病例因胆管下端梗阻，血清胆红素可显著增高，主要为直接胆红素含量增高；胆管梗阻的结果也常有血清碱性磷酸酶、转氨酶升高。在胰腺癌的病人，转肽酶升高也较常见，血清淀粉酶及空腹血糖亦可升高，但均无特异性。特异性胰腺癌的血清学标志物的检查，包括癌胚抗原（CEA）、DU-PAN-2，甲胎蛋白（AFP）、胰腺肿瘤胎儿抗原（POA）和肿瘤抗原19-9（CA19-9）。目前没有哪项通用的血清学实验能够完全确诊胰腺癌，这些血清学实验应用是有限的，因为与其他肿瘤交叉反应，对可能切除的小病灶敏感性较低。在辅助诊断及随访中，目前CA19-9最为常用。
（3）影像学检查：①B超检查：是疑为胰腺癌首选的检查方法，本法可以早期发现胆管系统扩张（总阻管超过1cm为不正常），包括胆囊胀大，也可发现胰管扩张。对肿瘤直径＞1cm者有可能发现，发现直径为2cm的肿瘤可能性更大。本法的优点为不仅安全无创、方便，而且可反复多次追踪检查。②胃肠造影：胰腺癌如在胃肠造影中有所发现，往往已是晚期。低张力造影可提高阳性发现，尤其是与十二指肠内侧相抵的胰头边沿部癌肿，可能尚属可切除之例，但一般选择B超及CT扫描来诊断。③CT：对疑为胰腺癌病人也可选用CT作为首选诊断工具，其诊断准确性高于B超扫描，诊断准确率可达80%以上，所接受的X线剂量很小，是安全的检查方法。CT可发现胰、胆管扩张和直径＞1cm的胰腺任何部位的肿瘤，且可发现腹膜后淋巴结转移，肝内转移以及观察有无腹膜后癌肿浸润，有助于术前判断肿瘤可否切除。④逆行胰胆管造影（ERCP）：即经纤维光束内镜逆行胰胆管造影，不仅可观察十二指肠降部侧壁，胆管口壶腹，且可插管入胆管、胰管，注射对比剂，使胆管或胰管显影，在胰腺癌病例常可见主胰管有中断现象。“双管征”即胆管、胰管均有狭窄，且两管的距离因癌肿浸润收缩而拉近，是胰头癌在ERCP检查中的诊断性特征。⑤经皮经肝胆管置管引流（PTCD）：PTCD的优点为不仅可以造影，有助于诊断，而且可以引流控制感染，减轻黄疸，有助于改善肝功能，黄疸减轻可使病人皮肤不再瘙痒，得到休息，故本法可作为术前准备，也可作为不能手术的病例的姑息疗法。⑥经股动脉插管腹腔动脉或肠系膜动脉选择性造影：对诊断早期胰腺癌并非必要，但对于判断肿瘤能否切除有帮助。选择性腹腔动脉或肠系膜血管造影，结合门静脉解剖，可用于显现主要动脉和静脉的解剖学，并对肿瘤切除的可能性进行分级。⑦经皮细针穿刺细胞学检查：可在B超引导下或CT影像指导下穿刺肿瘤，也可在ERCP检查时进行，一般无危险和严重并发症，也不致引起肿瘤扩散。此法多用于不能切除的胰腺体癌，有助于明确诊断。
以上检查方法，并非每例均需全套检查，需根据情况而选择。
四、治疗
大多数壶腹部癌病人有手术治疗的适应证，需手术治疗；少数病人，可能适用非手术治疗。
（一）非手术治疗
非手术治疗适用于已有远处转移、局部病灶无法切除、急性或慢性消耗性疾病病人。非手术治疗病人，应尽量争取获得组织学诊断，并能够缓解如腹痛及胆管梗阻等症状。通过对远处转移灶和肝转移灶活检，或ERCP及经皮穿刺胰腺原发肿瘤活检获得的细胞学样本检查，得到组织学诊断。经皮细针穿刺活检术一般仅用于准备行非手术治疗的病人，而不能用于可切除的局部肿瘤。组织学诊断后，肿瘤相关的疼痛可以用口服镇痛药缓解，难以控制的疼痛可能需要经皮腹腔神经节阻滞缓解。胆管梗阻可以通过经皮经肝置管引流或经内镜使用内支架等非手术治疗得以完成。经皮经肝引流允许长期放置于胆管内，但需要外引流管。内支架具有避免外置引流管的优点，但由于支架迁移、侧孔被胆泥堵塞等需要重复内镜检查来调整或重新放置，从而使其应用受到了限制。使用新的金属支架，与旧的塑料支架相比有些优势。对于近1/3的病人出现的十二指肠梗阻，非手术姑息治疗十分困难，全身化疗或外照射放疗成功率亦非常有限。高度十二指肠梗阻一般需要手术干预，可行胃空肠吻合。
（二）化学治疗
Whipple根治术后联合放化疗已表明可以延长生存期。无法切除的壶腹周围癌治疗效果并不如可以切除的肿瘤那样令人满意。肿瘤无法切除的病人中位生存期为6～9个月，与单纯EBRT相比，联合应用能提高生存率。为了增加直接投射到无法切除的肿瘤上的照射剂量，进行了几项术中放疗研究（IORT），结果单纯IORT并不能改善生存率，而且可能增加了手术全期并发症。这种方法可以控制局部肿瘤，但远期存活率几乎没有提高。
近年来胰腺癌化疗最重要的进展是吉西他滨的问世。全身化疗用于辅助性化疗和控制局部晚期不可切除以及有远处转移的胰腺癌，可改善晚期胰腺癌病人的生存率，吉西他滨优于含有5-氟尿嘧啶的化疗，可以延长晚期胰腺病人的中位生存时间。吉西他滨10mg/（m2·min）可使细胞内磷酸化浓度最大化。
吉西他滨1000mg/m2静脉输注30分钟以上，每周1次，连用3周，再停用1周，4周为1疗程。吉西他滨是治疗有远处转移胰腺癌的标准一线化疗方案，可按固定剂量率输注吉西他滨10mg/（m2·min），有望取代吉西他滨大于30分钟静脉输注成为晚期胰腺癌治疗的一线方案。胰腺癌的二线化疗包括未用过吉西他滨者首选吉西他滨；用过吉西他滨者可考虑希罗达（1000mg/m2，1～14日，3周方案），5-氟尿嘧啶连续输注，200～250mg/（m2·d）。
吉西他滨联合化疗在肿瘤进展时间、总生存率和1年生存率上显示有优越性或潜在优越性。联合化疗的常用方案如下。吉西他滨+顺铂（GP方案），多数研究结果认为，与单用吉西他滨相比，GP方案在疗效和存活方面无明显优势。吉西他滨+草酸铂：吉西他滨1000mg/m2静脉输注100分钟以上，第1日；草酸铂100mg/m2，静脉输注2小时以上，第2日，每2周重复。其他还有：吉西他滨+阿瓦斯汀，吉西他滨+卡培他滨等。
从未接受过化疗的病人二线化疗方案以吉西他滨为基础，其他可供选择的方案有：卡培他滨（1000mg/m2，口服，每日2次，连续14日，每3周重复）和5-氟尿嘧啶联合草酸铂。
胰腺癌联合治疗方案举例如下。
（1）gEMOX：吉西他滨1000mg/m2，静脉滴注大于100分钟，第1日；奥沙利铂100mg/m2，静脉滴注大于120分钟，第2日；以上每2周重复（NCCN推荐）。
（2）gEM+CPT-11：吉西他滨1000mg/m2，静脉滴注大于30分钟，第1、第8日；开普拓100mg/m2，静脉滴注大于90分钟，第1、第8日；以上每3周重复（NCCN推荐）。
（3）gEM+Xeloda：吉西他滨1000mg/m2，静脉滴注大于30分钟，第1、第8日；希罗达1000mg/m2，每日2次，第1～第14日；以上每3周重复。
（4）gEM+UFT：吉西他滨1000mg/m2，静脉滴注大于30分钟，第1、第8、第15日；优福定300mg/m2，每日1次；以上每4周重复。(https://www.daowen.com)
（5）gEM+DDP：吉西他滨1000mg/m2，静脉滴注大于30分钟，第1、第8、第15日；顺铂25mg/m2，静脉滴注，第1、第8、第15日；以上每4周重复。
（三）手术治疗
大部分壶腹周围癌病人采取胰十二指肠切除术，本节主要评价不同术式的选择原则。
1.术前准备
（1）营养状况的评估和补充。
（2）常规机械性及口服抗生素肠道准备。
（3）凝血状态评价，给予外源性维生素K纠正凝血时间延长。
（4）术前静脉应用抗生素以降低伤口感染的概率。
（5）考虑放置经皮经肝导管或内镜放置内支架。对继发于胆管炎的胆管感染病人或严重营养缺乏、胆管高度梗阻的病人最好放置胆管引流。
2.胰头癌合理的切除范围
（1）肝总管以下的胆管和胆囊及其周围的淋巴结，特别是要清除胆管后方的上组淋巴结。
（2）肝总动脉右下侧软组织及淋巴结。
（3）腹腔动脉干周围的淋巴结清除。
（4）切除远端1/2胃及屈氏韧带以下10cm左右的空肠，包括相应的部分大网膜，如行保留幽门的胰十二指肠切除术，必须将幽门上下的淋巴结切除。一般不主张保留幽门，因为会影响肿瘤切除的彻底性。
（5）胰头颈及钩部，一般认为肿瘤细胞在胰小叶间或胰管内蔓延大多在病灶边缘3cm之内，因此在门静脉左侧1.5cm处断胰，多可将肿瘤切除。胰腺钩突的切除必须包括钩尖。将肠系膜上动脉右侧的软组织切除，包括切除肠系膜上动脉及结肠中动脉根部的淋巴结。
（6）部分后腹膜切除。上界在肝下、下界至肾前的腹膜及软组织清除，包括腹主动脉周围的部分淋巴结。
（7）如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉然后修补，或切除小段切除门静脉然后吻合。
3.术式选择
（1）胰头十二指肠切除术（PD）：对一般状态好，年龄小于70岁，无肝转移，无腹水，Ⅰ、Ⅱ期胰头癌病人均适宜行PD。PD是腹部外科创伤大、出血多、并发症发生率高、手术病死率高的复杂手术。胰头癌行PD时，为防止胰腺切断面癌残留，胰腺切断线应距病灶2～3cm。一般在门静脉左侧面1.5cm处或腹腔动脉左缘乃至腹主动脉左缘切断胰腺，尾侧胰腺断端术中行快速病理检查，以防癌残留。钩突部应予全部切除。胰腺癌淋巴结转移主要在胰头前、后，肠系膜上动脉周围，横结肠系膜根部，肝总动脉周围及肝十二指肠韧带内淋巴结。经典的Whipple手术多达不到根治切除的要求，现在做的多为经过改良的手术。
（2）区域性胰腺切除术（RP）：胰腺癌呈浸润性生长，易浸润神经与门静脉，并易发生淋巴结转移，采用经典术式难以达到根治目的。手术切除范围应包括全部或大部胰腺、周围软组织、淋巴结、肝门以下胆管、十二指肠、部分空肠、胃及整块横结肠系膜。
（3）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：该术式保留了胃贮存和消化功能，促进消化，预防倾倒综合征以及有利于改善营养。20世纪80年代以来由于对生存质量的重视，PPPD的适应证不断扩大。目前，国内外均有学者认为，壶腹部癌采用此术式既不影响切除范围，亦不影响远期生存率。
（4）全胰切除术（TP）：癌波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为其适应证。至于一般胰头癌，有学者指出胰腺内转移播散或多中心病灶者，彻底切除须行TP。鉴于TP后代谢紊乱难以控制，生存率无明显改善，仍应谨慎选择。
（5）胰体尾切除术（DP）：适合于胰腺体尾癌无转移者。手术范围包括脾、胰腺体尾及周围淋巴结廓清。手术操作简单，并发症少，病死率低。
（6）姑息性手术：多数胰腺癌就诊时较晚，不能切除肿瘤，有学者主张一般情况好、原发灶可以切除但不能根治的病人，有选择地做姑息切除是有意义的。
姑息性手术处理，其客观效果应使症状有所缓解，这主要解决两个方面的问题，即胆管梗阻和十二指肠梗阻。最常用的方法是胆囊或胆管—空肠吻合术，常能达到满意的胆管减压。在施行此种手术前必须检查肝门部情况，明确肿瘤继续生长是否侵犯胆囊管导致黄疸再现。若肿瘤已侵犯胆总管，可解剖出右肝管，在右肝管内置T形管，另一端插入空肠行胆汁转流术。晚期病人可行经皮肝穿刺胆管置管引流术，这是一种创伤较少的减压方法，但引流效果有时并不满意，常作为梗阻性黄疸病人的术前准备。
在施行姑息性手术时应同时兼顾其他治疗方法，如术中放疗、插管化疗、冷冻治疗及用于止痛的内脏神经丛无水乙醇注射等。