胰腺体尾部癌
胰腺体尾部癌约占全部胰腺癌的30%。该部位的肿瘤在出现症状之前一般都已长得很大。此病病程隐匿，是由于胰腺体尾部位于腹膜后位，距离胆总管和十二指肠较远。因而，肿瘤不会导致早期梗阻性黄疸或胃肠道梗阻性症状。
一、临床表现
（1）症状：胰腺体尾部癌病人一般有体重减轻和疼痛，体重减轻很显著，病人体重下降可达全身体重的20%。因为胰腺原发肿瘤与胆总管胰腺内段间相距较远，只有少于10%的病人出现黄疸。
（2）体征：体格检查结果常为非特异性。可有定位不清的腹部压痛或可触及腹部包块。可发现转移性播散的表现，包括肝大、腹水、Blumer架或淋巴结转移至Virshow淋巴结（左锁骨上淋巴结）。
二、辅助检查及诊断
胰腺体尾部癌的诊断依靠影像学检查。肿瘤相关抗原如CEA和CA19-9等血清学检查在巨大的肿瘤常为阳性，但也可为阴性。
（1）腹部CT扫描：腹部CT扫描是初步诊断中最好的影像学检查方法。CT可见到胰腺原发肿瘤，可以用来检查肝转移，也可提供关于邻近脏器、血管结构或淋巴结转移的信息。经内镜逆行胰管造影常常能够发现胰管的异常。
（2）ERCP：ERCP最常见的异常为胰管中断，表示由肿瘤造成的造影剂流动受阻。近端胰管一般是正常的，如果无腹部外伤史，胰腺影像学不正常，例如胰腺体尾部区域发现胰管狭窄或梗阻，则高度提示胰腺恶性肿瘤。
三、治疗
（一）胰腺体尾切除术
胰腺体尾切除术适合无远处转移的胰腺体癌或胰腺体尾部癌。
1.术前准备及手术过程
胰腺体尾部切除术主要适用于胰腺体尾部良、恶性肿瘤及慢性胰腺炎。病人多有明显体重下降、贫血、低蛋白血症，术前应给予纠正。若有糖尿病应给予治疗。若有合并结肠切除的可能时应做肠道准备。
（1）胰腺癌行胰腺体尾部切除时宜采用腹上区横切口或沿两肋弓下弧形切口，必要时附加自剑突下至正中的切口。
（2）若为良性病变，对腹腔脏器行一般检查后，便可对胰腺病变部位直接进行探查。若为肿瘤，尤其是疑为胰腺癌时，开腹后首先检查有无腹水、腹腔内种植及肝转移，提起横结肠检查其系膜有无癌浸润（癌脐）。
（3）自左侧切开胃结肠韧带全长以及脾胃韧带。使胃与结肠、脾完全分离，剥离胃与胰腺间粘连，将胃牵向上方，充分显露胰腺的前面。检查病变的部位、性质。若为肿瘤，术中必须根据细胞学或病理组织学来判断。
（4）胰腺体尾部癌无处转移者的手术范围包括脾、胰腺体尾部切除及周围淋巴结廓清。游离脾及胰腺体尾背面时，应切开Gerota筋膜，摘除左肾上腺，使左肾动静脉裸露，游离胰腺至腹主动脉右缘，切除胰腺的3/4，行扩大廓清时应切除全胃及部分结肠。肿瘤残留及淋巴结转移是影响手术效果的重要因素。
2.术中注意事项
（1）若术中发现为良性病变，应尽可能争取施行保留脾脏的胰腺体尾部切除术。
（2）切断胰腺时，仔细寻找胰管并予以结扎。
3.术后处理
（1）胰腺体尾部切除，尤其是胰腺癌行胰腺体尾部切除术，包括有丰富胰岛分布的50%以上尾侧胰腺被切除，术后病人多发生糖耐量异常，应积极使用胰岛素，并及时监测血糖及尿糖，防止血糖过高以及低血糖的发生。(https://www.daowen.com)
（2）术后应给予充分的营养支持，并注意水、电解质的平衡情况。
（3）注意引流的量及性状，适时测定淀粉酶，以便及时发现胰瘘，并给予相应处理。
（4）术后保持引流管通畅，如无胰瘘发生，于术后7日左右拔除引流管。
（二）胰腺体尾部切除加淋巴结廓清术
胰腺体尾部癌早期缺乏特异性的症状，易与胃、肠疾患等症状相混淆，早期诊断困难。往往在腹部及腰背部疼痛或左上腹出现包块时才被确诊，确诊的病人多为中晚期癌。胰腺癌呈浸润性生长，除容易浸润周围脏器外，还容易浸润周围的神经、血管及淋巴结。对于胰腺体尾部癌为达到根治性切除的目的，胰腺的切断线尽可能地远离病灶以免胰腺断端有癌残留，并行充分的淋巴结廓清。
1.手术方法
（1）胰腺癌行胰腺体尾部切除术中脾及胰腺体尾部游离同一般胰腺体尾部切除术。充分游离脾结肠韧带，切开降结肠外侧腹膜，剥离降结肠，并将结肠压向内下方，显露左肾脂肪囊，裸露左肾动静脉。胰腺癌易浸润胰腺后方组织，故应清除左肾脂肪囊。在胰腺上、下缘游离后，将脾及胰腺体尾部翻向右上方，显露腹主动脉左缘。结扎、切断肠系膜下静脉。在剥离面的深处可显露左肾上腺，若有癌浸润时，应切除左肾上腺。
（2）胰腺的切断线最少应距离病灶3cm以上，多在肠系膜上静脉前方，即胰颈部切断胰腺，至此，完成胰腺癌的胰腺体尾部切除术。胰腺头侧断端送快速病理组织学检查，以防止残胰断端有癌残留。
（3）沿十二指肠降部外侧行Kocher切口，充分显露下腔静脉及腹主动脉，并廓清腹主动脉周围的16组淋巴结。廓清肝总动脉周围第8a、第8p组及肝十二指肠韧带内12a2淋巴结，胃左动脉周围第7组淋巴结和腹腔动脉周围第9组淋巴结。
（4）胰腺体尾部癌易浸润肝总动脉或腹腔动脉，如术中能确认癌未浸润胰腺头部、肠系膜上动脉、肝固有动脉及胃十二指肠动脉时，可行Appleby手术。该术式为胃癌根治术提倡的手术方法，手术包括全胃切除加胰腺尾侧切除，将腹腔动脉在根部及肝总动脉起始部结扎，切除腹腔动脉、脾动脉及肝总动脉，廓清腹腔动脉及肝总动脉周围的淋巴结。肝动脉的血流从肠系膜上动脉通过胰头十二指肠动脉弓到达肝固有动脉。Appleby手术的禁忌证为腹腔动脉与肠系膜上动脉共干或肠系膜上动脉受癌浸润。
2.术中注意事项
（1）手术治疗的胰腺癌多为进行期，即使术中肉眼认为是根治性切除，部分病例在病理组织学上发现胰腺周围剥离面有癌残留。术中放疗实属必要，放疗时应保护好胃、小肠、结肠等，照射野应包括腹主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及腹腔神经丛在内。
（2）术中尽可能少触摸胰腺癌病灶，以减少癌扩散的机会。
（3）术中经肝动脉或门静脉注射MMC 16～20mg，有助于肝转移的预防。
3.术后处理
（1）除按胰腺体尾切除术后处理外，还应注意由于腹膜后广泛廓清，从腹腔引流中丢失大量的蛋白，应适当给予白蛋白及血浆。
（2）对于不能经口进食、胃肠功能障碍、营养吸收不良的病人，应行肠外营养支持。对于经口进食少，但胃肠运动和吸收功能良好的病人，应行肠内营养支持。
（3）注意腹腔引流量及性状，及时发现腹腔感染、胰瘘。如无腹腔感染及胰瘘，术后1周拔除腹腔引流管。
（三）姑息性手术
在少数可以切除的胰腺癌病人，远端胰腺及脾全切除可提供根治机会，是缓解肿瘤疼痛的良好姑息疗法。在剖腹术诊断为无法切除的肿瘤病人，术中做化学性内脏神经切除以缓解疼痛。大部分胰腺体尾部癌病人，不需要做胆管短路或十二指肠短路手术。但是，一部分胰腺体尾部癌病人，肿瘤侵犯至十二指肠空肠曲，这一小部分病人做姑息性胃空肠吻合效果较好。高危病人、有转移证据及CT或血管造影诊断为明显无法切除的肿瘤病人，不要做探查手术，而以经皮活检以获得组织学诊断。胰腺体尾部癌切除率低（小于7%）预后一般较差（平均生存期为5～6个月）。报道中，少数肿瘤切除术后生存5年者，一般是在腹腔内其他病理学检查过程中偶然发现的。接受带有根治目的的胰腺体尾部癌切除术病人，辅助化疗和术后EBRT可能是有益的，但尚缺乏肯定的资料。无法切除的肿瘤一般对放化疗反应差。