第三节 胰腺囊肿
一、胰腺真性囊肿
（一）诊断
（1）症状：胰腺先天性囊肿常伴发肝肾等多发囊肿，很少见，常无明显症状。潴留性囊肿常有上腹部胀痛或钝痛，囊肿增大压迫胃肠道可出现消化道症状，还可以出现体重下降等。
（2）体征：部分病人在上腹部可扪及肿块，常为单发、圆形、界限清楚的囊性肿块，可有不同程度的压痛。
（3）实验室检查：部分潴留性囊肿病人可出现血液白细胞计数增加、血清淀粉酶升高。穿刺检查可发现囊液淀粉酶含量高。囊壁活检可以发现上皮样囊壁结构。
（4）辅助检查：B超检查先天性囊肿，一般较小，常伴有肝肾等多发囊肿；潴留性囊肿多为沿主胰管或其分支处出现单房无回声区。CT检查能明确肿物为囊性及其与周围器官的关系，了解胰腺的情况。
（二）鉴别诊断
（1）胰腺囊性疾病：如胰腺假性囊肿、胰腺囊性肿瘤。仅能通过手术切除后的病理诊断进行确诊。
（2）胰腺脓肿：胰腺脓肿可出现发热、畏寒等脓毒血症表现，上腹部可出现腹膜刺激征，血液中白细胞计数显著增加，腹平片和CT上有时可见气体影。
（3）胰腺癌：部分胰腺癌中心区坏死液化，可出现小囊肿，影像学检查有助于鉴别诊断。
（三）治疗原则
如无禁忌证需行手术探查，明确病理诊断。对于较大的囊肿，尤其是突出于胰腺表面的囊肿应尽量予以切除。难以切除的囊肿可考虑行胰腺囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。
二、胰腺假性囊肿
（一）诊断
（1）症状：多有急、慢性胰腺炎或胰腺外伤史。有不同程度的腹胀和腹部隐痛，常放射至右肩部。有胃肠道症状；压迫胆管可引起胆管扩张和黄疸；胰腺外分泌功能受损引起吸收不良。并发感染、消化道梗阻、破裂和出血时，可出现相应的症状。
（2）体征：可在上腹部扪及肿块，圆形或椭圆形，边界不清，较固定，不随呼吸移动，有深压痛，巨大囊肿可测出囊性感。
（3）实验室检查：在早期囊肿未成熟时部分病人可有血尿淀粉酶升高。囊壁活检无上皮细胞覆盖。囊液一般浑浊，淀粉酶一般很高。
（4）辅助检查：腹平片可见胃和结肠推挤移位，胃肠钡餐造影则可见到胃、十二指肠、横结肠移位及压迹。B超可显示分隔或不分隔的囊性肿物。CT检查对假性囊肿影像更清晰明确，并可了解胰腺破坏的情况。必要时行逆行胰胆管造影（ERCP），观察囊肿与胰管是否相通。
（二）鉴别诊断
术前不易与其他胰腺囊性疾病（胰腺真性囊肿、胰腺囊性肿瘤）进行鉴别诊断，仅能通过手术切除后的病理诊断进行确诊。
（三）治疗原则(https://www.daowen.com)
（1）胰腺假性囊肿形成早期（6周内），囊壁较薄或较小时，如无明显并发症，无全身中毒症状，可在B超或CT随诊下观察。
（2）急性假性囊肿，特别是在伴有感染时，以及不适于手术的慢性胰腺假性囊肿，可在B超和CT引导下行囊肿的穿刺外引流。
（3）囊肿直径＞6cm，且有症状的胰腺假性囊肿，特别是胰头部假性囊肿而又不适宜手术的病人，可选择内镜进行囊肿造瘘或十二指肠囊肿造瘘。
（4）手术疗法是治疗胰腺假性囊肿的主要方法，对非手术疗法无效的病例，均应在囊壁充分形成后进行手术疗法，一般在发病后6个月以上手术为宜。
外引流术作为急症手术用于治疗囊肿破裂，出血及感染。术后多形成胰瘘或囊肿复发，而需再次行内引流术。
内引流术有囊肿胃吻合术和囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，吻合口应足够大，宜切除一块假性囊肿壁，而不是切开囊壁。吻合口应尽量选择在囊肿的最低点，以便重力引流。术中应注意：①先行囊肿穿刺，抽取部分囊液送淀粉酶测定。②对囊腔应做全面探查，发现赘生物应冰冻切片检查，同时切取部分囊壁做冰冻切片，确定是否囊腺瘤和有无恶变，并除外腹膜后肿瘤或恶性肿瘤坏死后囊性变。③如发现囊内有分隔，应将其分开，变成单囊后再行引流术。
对于一些多房性胰腺假性囊肿，估计内引流术的引流效果不彻底，可选择切除，如假性囊肿位于胰腺尾部除可以连同脾脏一并切除外，胰头部囊肿可行胰十二指肠切除术。
三、胰腺囊腺瘤和胰腺囊腺癌
（一）诊断
（1）症状：早期多无症状，生长慢，随肿瘤生长和病情发展可能出现上腹部持续性隐痛或胀痛。位于胰头部的囊腺瘤可压迫胆总管下端，发生梗阻性黄疸。病变广泛时，胰腺组织受损范围大，部分病人出现糖尿病；压迫胃肠道可发生消化道梗阻。位于胰尾部的囊性肿瘤，可压迫脾静脉导致脾肿大、腹水、食管静脉曲张。恶性变时体重减轻，胰腺囊性癌可发生远处转移。
（2）体征：上腹部可有压痛，程度不一，多不伴有肌紧张。上腹部可扪及无压痛的肿块，稍活动，可出现腹水和脾大。
（3）实验室检查：穿刺囊液测定的淀粉酶一般正常，囊液涂片发现富有糖原的浆液或黏液细胞，对囊腺瘤的诊断具有较高的特异性。囊液中CEA等肿瘤标志物有助于鉴别诊断。
（4）辅助检查：①B超发现病变部位的液性暗区，囊腔内为等回声或略强回声光团，并有粗细不等的分隔光带及等回声漂浮光点：囊壁厚薄不均或有乳头状突起，常提示恶性病变的可能。多数胰管不扩张，胰腺组织本身形态回声正常。②CT和MRI检查：可了解肿瘤的大小、部位和内部情况。进行增强扫描后出现囊壁结节提示囊性癌可能性大。③X线检查：腹平片可见上腹部肿块影，胃肠钡餐检查可出现周围肠管、胃等脏器受压移位。囊壁出现钙化灶影提示恶变的可能。④术中必须进行全面探查，囊肿外观无特异性，良性病变和恶性病变可以并存，并多点多次取材才能避免误诊。
（二）鉴别诊断
（1）胰腺假性囊肿：多发生在胰腺外伤或胰腺炎后，囊壁无上皮覆盖，而由囊肿与周围脏器共同构成。B超和CT多显示单腔囊肿，呈水样密度，腔内无分隔。囊壁薄而均匀无强化，无囊壁结节。ERCP检查常发现胰管变形，大部分囊肿与胰管相通，囊液淀粉酶明显增高。
（2）乳头状囊性肿瘤：是极少见疾病，极易与黏液性囊腺瘤或囊性癌混淆。壁厚而不规则，可见乳头伸入，囊内充斥血块和坏死组织，CT值较高，内无分隔。恶性程度低，根治术后可长期存活。
（3）胰腺导管扩张症：多发生于胰腺钩突部，是由主胰管及其分支局限性囊状扩张所致，瘤体呈葡萄串状，囊内无分隔。ERCP的典型表现是囊腔与主胰管相通，充满造影剂。
（三）治疗原则
胰腺囊腺癌对放疗、化疗不敏感，手术切除是其唯一的治疗方法，彻底切除肿瘤可获长期存活。肿瘤一般与周围组织粘连较少，切除不难。因囊腺癌的囊腔较大并且呈多房性，故不可做外引流术和内引流术，以免引发感染或贻误手术切除时机。手术中注意进行全面探查并行病理检查，如怀疑胰腺囊腺瘤应多处取材送病理检查，注意局部恶变的可能。手术方式：位于胰腺体尾者可行胰腺体尾切除，一般同时行脾切除术；位于胰头者可行胰头十二指肠切除术。除非病变范围广泛，病人不能耐受根治性手术或肿瘤已经有转移之外，一般不做单纯肿瘤切除。