第七节 胆管出血
胆管出血指各种原因引起的肝内、外胆管系统出血，是上消化道出血的主要原因之一。主要临床表现为上腹痛、呕血和（或）黑便、黄疸等所谓胆管出血三联征，但多数病例为隐性轻度出血。引起胆管出血的病因主要有外伤、炎症、结石、血管病变及肿瘤等，国内以胆管蛔虫症、胆石症多见。
一、诊断
1.临床表现
取决于出血量和出血速度，长期少量的出血可导致贫血，大量急性出血可引起右上腹绞痛并发黄疸、呕血和（或）黑便。
（1）呕血与黑便：为最主要症状，外伤后4天至2周，突然发生大量黑便或呕血，或在剧烈腹痛减轻后出现。周期性反复出血是其特点。炎症性胆管出血多在蛔虫感染或胆石症发作后出血。少量出血仅于隐血试验时发现，反复出血引起慢性贫血表现。当病人血压明显降低或出血后胆管内压升高时，出血可自行停止，血压随即恢复正常。当凝血块因炎症软化脱落时，出血再度发生，因此本病出血的特征为周期性反复发作，呕血间隔时间一般为1～2周。
（2）胆绞痛：常为突然发生的剑突下或右上腹阵发性绞痛，其疼痛程度与出血速度、胆管内压力大小有关。原因是由于迅速大量出血引起胆管过度膨胀，胆管内压力急剧上升，反射性或血液刺激使胆管及Oddi括约肌强烈痉挛性收缩产生胆绞痛。当血凝块或积血排出胆管，疼痛则缓解或消失。若出血量少，速度较慢时仅表现为上腹部不适、隐隐胀痛，可伴右肩背部放散性酸痛，肝区可有叩击痛等表现。当有右上腹剧烈、持续性疼痛时要考虑是肝动脉瘤分离或破裂的典型表现。出血进入胰管系统也表现为上腹痛。
（3）黄疸：多为阻塞性黄疸，黄疸程度轻重不一，因为胆管受阻、胆汁淤积所致。黄疸多以间歇性与周期性为其特点。可伴有皮肤瘙痒、尿色加深及大便颜色变浅。
（4）胆囊与肝大：胆管出血时，可有肝大与胆囊肿大，伴有触痛，与胆管、胆囊的积血量及感染程度有关，当出血停止，感染控制后，肿大的胆囊和肝脏可随之缩小。
（5）发热：由于胆管感染、出血及梗阻可引起寒战、高热及乏力等症状。
2.实验室查
血常规可见白细胞计数增高，中性粒细胞升高。大量出血时可有血红蛋白降低。肝功能检查可见转氨酶和碱性磷酸酶增高，1/4～1/3病人有黄疸，故血清胆红素增高，提示有阻塞性黄疸。
3.影像学诊断
（1）内镜诊断：应及早行内镜诊断，一般要求在出血24小时内进行。内镜下如发现壶腹部开口处有鲜血或条状凝血块排出，则高度提示为胆管出血。在出血尚未停止前作ERCP，可通过造影了解胆管内有无结石、蛔虫或肿瘤等，可做出进一步的诊断。
（2）选择性腹腔动脉造影或肝动脉造影：对于胆管出血的诊断具有重要价值，是胆管出血诊断和治疗最可靠的手段。对正在出血的病变，血管造影可显示出血的部位和血管病变性质。少数情况下，由于造影剂有助于显示胆系通道的轮廓，因此可发现动脉-胆管瘘。出血部位一旦被准确定位，可进行选择性动脉栓塞，以控制和治疗出血。(https://www.daowen.com)
（3）其他诊断手段：对于肝肿瘤、感染或外伤引起的胆管出血，肝核素扫描、超声检查、磁共振成像扫描可了解占位性病变、有无血肿或脓肿、肝内外胆管有无扩张、胆囊大小及积血等，可起到诊断作用。还可在术中对出血部位进行定位诊断。
二、诊断思维程序
当遇到不明原因反复多次上消化道出血的病人时，要想到该病，尤其有比较典型的上腹痛、呕血和（或）黑便、黄疸（胆管出血三联征）时，要及早进行内镜检查或血管造影达到诊断及治疗的目的。
三、治疗
胆管出血由于病因复杂，引起的病变及出血程度不同，因此在治疗方法上的选择有很大差异，其预后也不同，故应根据出血的病因及出血的程度来选择治疗方法。
1.内科治疗
多数胆管出血病例是可以通过内科保守治疗治愈的，尤其在我国以感染性出血为主，因此通过积极控制感染，补充血容量和应用止血剂，可取得较好的疗效。
（1）适应证：①胆管首次出血，无严重胆管感染、梗阻者。②胆管手术后出血，病灶已给予处理，估计出血量不大，可以控制者。③一般医源性损伤，如肝活检、经皮肝穿刺胆管造影及引流术后胆管出血者。④凝血功能障碍者。⑤机体情况差，如伴休克、其他严重的并发症难以耐受手术者。⑥估计失血易于控制或胆管出血的第1～第2周。⑦胆管造影提示为炎症出血。⑧经手术探查或胆管造影仍未查明出血病灶者。
（2）治疗方法如下。①一般治疗：维持血容量，积极输血、补液稳定生命体征，积极有效地控制感染。结合药敏试验结果选择抗生素为最佳，以静脉内给药为好，但临床一般采取联合用药的办法，也可获得满意疗效。②应用止血剂：传统止血剂有维生素K、酚磺乙胺、氨甲环酸、去甲肾上腺素、加压素或垂体后叶素。近年来推荐应用生长抑素，据报道疗效好，毒副反应少。善宁为人工合成的八肽生长抑素，用法一般为先静脉推注0.1mg，而后0.4～0.6mg加入液体中维持静脉滴注，每日用量为0.8～1.2mg。施他宁为人工合成的十四肽生长抑素，常用量为250μg静脉推注，而后50～250μg/h维持静脉滴注，以上两种药物可根据需要连续用3～5天或更长。③经T形管治疗：适用于胆管术后近期出血，从T形管注入冰盐水和去甲肾上腺素，与过氧化氢交替冲洗胆管。④介入治疗：胆管出血考虑手术止血困难者或肝动脉瘤导致的胆管出血，可考虑栓塞治疗。常用的栓塞剂为吸收性明胶海绵。栓塞治疗胆管出血的关键是进行超选择性插管，造影证实了出血部位后，尽可能地将导管超选择性地送到出血部位。注入造影剂时要在电视监视下进行，并应分次注入，以免栓塞剂反流入其他动脉分支造成误栓。栓塞完毕再造影观察栓塞效果时，应避免高压注射造影剂，以免引起栓塞剂的反流或移位。本治疗的优点为：a.止血准确率高；b.方法比较简便，不须剖腹；c.并发症少，仅有少数病人出现全身不适、腹痛和发热；d.可适用于腹腔广泛粘连、肝动脉结扎有困难者。
2.手术治疗
（1）适应证：①胆管出血伴有明显胆管感染、梗阻或腹膜炎。②胆管反复出血，失血量逐渐增多，伴有低血压或休克，虽经输血，但循环状态仍不稳定者。③外伤肝破裂或肝动脉瘤，破裂出血严重者。④出血反复2次以上，或持续出血24～48小时，或出血虽已停止，但发热和黄疸加重者，提示有血凝块或其他原因引起胆管梗阻者。⑤诊断不明，非手术治疗出血又不能控制者。
（2）手术方式：可选择胆总管引流、胆囊切除术、肝动脉结扎术、肝动脉瘤切除术、肝叶切除术等。