第十四节 胆管癌
胆管分为肝内胆管和肝外胆管，通常所谓的胆管癌是指肝外胆管的恶性肿瘤，本节主要讨论肝外胆管癌。
一、病因
胆管癌的发病原因可能与下列因素有关。
（1）胆管结石与胆管癌：在肝内胆管结石基础上发生胆管癌，应引起重视，结石长期刺激胆管壁，引起胆管反复感染、胆管狭窄和胆汁淤积，诱发胆管黏膜上皮的不典型增生，最终导致癌变。
（2）胆总管囊状扩张与胆管癌：先天性胆管囊肿具有癌变倾向。由于本病大多合并有胰胆管汇合异常，胰液反流入胆管，胆汁内磷脂酰胆碱被磷脂酶氧化为脱脂酸磷脂酰胆碱，后者被吸收造成胆管上皮损害。
（3）原发性硬化性胆管炎与胆管癌：原发性硬化性胆管炎的组织学特点是胆管壁的大量纤维组织增生，与硬化型的胆管癌常难区别。一般认为原发性硬化性胆管炎是胆管癌的癌前病变。
（4）慢性溃疡性结肠炎胆管癌：有8%的胆管癌病人有慢性溃疡性结肠炎；慢性溃疡性结肠炎病人胆管癌的发生率为0.4%～1.4%，其危险性远远高于一般人群。
（5）胆管寄生虫病与胆管癌：华支睾吸虫病是日本、朝鲜、韩国和中国等远东地区常见的胆管寄生虫病。致癌机制可能是：①虫体长期寄生在胆管内，其吸盘致胆管上皮反复溃疡和脱落，继发细菌感染，胆管长期受到机械刺激。②华支睾吸虫代谢产物及成虫死亡降解产物所致的化学刺激。③与其他因素协同作用，如致癌物（亚硝基化合物等）以及本身免疫、遗传等因素导致胆管上皮细胞发育不良及基因改变。
（6）其他：过去认为，丙型肝炎病毒（HCV）是肝细胞病毒，亦可致胆管损伤，目前认为HCV的致癌机制是通过其蛋白产物间接影响细胞增生分化或激活癌基因、灭活抑癌基因而致癌，其中HCVC蛋白在致癌中起重要作用。
二、病理
（1）大体病理特征：根据肿瘤的大体形态可将胆管癌分为乳头状型、硬化型、结节型和弥漫浸润型4种类型。胆管癌一般较少形成肿块，而多为管壁浸润、增厚、管腔闭塞；癌组织易向周围组织浸润，常侵犯神经和肝脏；病人常并发肝内和胆管感染而致死。
（2）病理组织学类型：肝外胆管癌组织学缺乏统一的分类，常用的是按癌细胞类型分化程度和生长方式分为6型：①乳头状腺癌；②高分化腺癌；③低分化腺癌；④未分化癌；⑤印戒细胞癌；⑥鳞状细胞癌等。以腺癌多见。
（3）转移途径：由于胆管周围有血管、淋巴管网和神经丛包绕，胆管癌细胞可通过多通道沿胆管周围向肝内或肝外扩散、滞留、生长和繁殖。胆管癌的转移包括淋巴转移、血行转移、神经转移、浸润转移等，通过以上多种方式可转移至其他许多脏器。肝门部胆管癌细胞可经多通道沿胆管周围淋巴、血管和神经周围间隙，向肝内方向及十二指肠韧带内扩散和蔓延，但较少发生远处转移。
（4）胆管癌的临床病理分期：目前，临床上多使用国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期标准，对衡量病情、确定治疗策略和评估预后是一个重要参考。
T——原发肿瘤：Tis原位癌，T1肿瘤侵及胆管壁，T2肿瘤侵及胆管肌层外结缔组织，T3肿瘤侵犯邻近组织。
N——区域淋巴结：N0无区域淋巴结转移，N1肝十二指肠韧带内淋巴结转移，N2其他区域淋巴结转移。
M——远处转移：M0无远处转移，M1有远处转移。
三、分类及分型
（1）胆管癌分类：从胆管外科处理胆管癌的应用角度考虑，肝外胆管癌根据部位的不同又可分为高位胆管癌（又称肝门部胆管癌）、中段胆管癌和下段（低位）胆管癌三类。①肝门部胆管癌：又称为Klatskin肿瘤，一般是指胆囊管开口水平以上至左右肝管的肝外部分，包括肝总管、汇合部胆管、左右肝管的一级分支以及双侧尾叶肝管开口的胆管癌。②中段胆管癌：是发生于胆总管十二指肠上段、十二指肠后段的肝外胆管癌。③下段胆管癌：是指发生于胆总管胰腺段、十二指肠壁内段的肝外胆管癌。
（2）胆管癌分型：Bismuth-Corlette根据病变发生的部位，将肝门部胆管癌分为4型，现为国内外临床广泛使用：①Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。②Ⅱ型：肿瘤位于左右肝管汇合部，未侵犯左、右肝管。③Ⅲ型：肿瘤位于汇合部胆管并已侵犯右肝管（Ⅲa）或侵犯左肝管（Ⅲb）。④Ⅳ型：肿瘤已侵犯左右双侧肝管。
在此基础上，国内学者又将Ⅳ型分为Ⅳa及Ⅳb型。
四、临床表现
胆管癌早期可无明显表现，或仅有腹上区不适、疼痛、食欲缺乏等不典型症状，随着病变进展，可出现下列症状及体征：①黄疸：90%以上的病人可出现黄疸，由于黄疸为梗阻性，大多数是无痛性渐进性黄疸，皮肤瘙痒，大便呈陶土色。②腹痛：腹痛主要是右上腹或背部隐痛，规律性差，且症状难以控制。③胆囊肿大：中下段胆管癌病人有时可触及肿大的胆囊。④肝肿大：各种部位的胆管癌都可能出现肝肿大，如果胆管梗阻时间长，肝脏损害致肝功能失代偿，可出现腹水等门静脉高压的表现。肝门部胆管癌如首发于一侧肝管，则可表现为患侧肝缩小和健侧肝增生肿大，即肝脏萎缩-肥大复合征。⑤胆管炎表现：合并胆管感染时，出现右上腹疼痛、寒战高热、黄疸。⑥晚期表现：晚期表现可有消瘦、贫血、腹水、大便隐血试验阳性等，甚至呈恶病质。有的病人可触及腹部包块。
五、辅助检查及诊断
胆管癌可结合临床表现、实验室及影像学检查做出初步诊断。术前确诊往往须行胆汁脱落细胞学检查，术中可做活检等。肝外胆管癌术前诊断目的：①明确病变性质；②明确病变的部位和范围；③确定肝内外有无转移灶；④了解肝叶有无萎缩和肥大；⑤了解手术切除的难度。
1.实验室检查
由于胆管梗阻，病人血中总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）均显著升高，而转氨酶ALT和AST一般只出现轻度异常，藉此可与肝细胞性黄疸相鉴别。另外，维生素K吸收障碍，致使肝脏合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。
2.影像学检查
（1）B超检查：B超检查是首选的检查方法，具有无创、简便、价廉的优点。可初步判定：①肝内外胆管是否扩张，胆管有无梗阻；②梗阻部位是否在胆管；③胆管梗阻病变的性质。
（2）CT检查：CT是诊断胆管癌最成熟、最常用的影像学检查方法，能显示胆管梗阻的部位、梗阻近端胆管的扩张程度，显示胆管壁的形态、厚度以及肿瘤的大小、形态、边界和外侵程度，可了解腹腔转移情况。
（3）MRI检查：MRI与CT成像原理不同，但图像相似，胆管癌可表现为腔内型、厚壁型、肿块型等。磁共振胰胆管成像（MRCP），为无创检查，临床意义大。
肝门部胆管癌表现：①肝内胆管扩张，形态为“软藤样”。②肝总管、左肝管或右肝管起始部狭窄、中断或腔内充盈缺损。③肝门部软组织肿块向腔内或腔外生长，直径可达2～4cm。T1、T2均为等信号，增强后呈轻度或中等强化。④MRCP表现为肝内胆管树“软藤样”扩张及肝门部胆管狭窄、中断或充盈缺损。⑤肝内多发转移可见散在低信号影，淋巴结转移和（或）血管受侵有相应的表现。
中下段胆管癌表现：①肝内胆管“软藤样”扩张，呈中到重度。②软组织肿块，T1呈等信号，T2呈稍高信号，增强后呈轻度强化。③梗阻处胆总管狭窄、中断、截断和腔内充盈缺损等征象。④胆囊增大。⑤MRCP表现为肝内胆管和梗阻部位以上胆总管扩张，中到重度，梗阻段胆总管呈截断状、乳头状或鼠尾状等，胰头受侵时胰管扩张呈“双管征”。
（4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和内镜逆行胆胰管造影（ERCP）：因创伤大，且可能引起胆瘘、胆管炎和胆管出血，甚至需要急症手术治疗。随着MRCP技术的不断进展，图像愈加清晰，单纯诊断性的PTC和ERCP已较少应用，多为介入治疗手段。
3.定性诊断方法
术前行细胞学检查的途径有PTCD、ERCP收集胆汁、B超引导下经皮肝胆管穿刺抽取胆汁或肿块穿刺抽吸组织细胞活检，还可行PTCS钳取组织活检。
胆汁脱落细胞检查、经胆管造影用的造影管和内镜刷洗物细胞学检查，胆汁的肿瘤相关抗原检查、DNA流式细胞仪分析和RAS基因检测等方法，可提高定性诊断率，但阳性率不高。故在临床工作中不要过分强调术前定性诊断，应及时手术治疗，术中活检达到定性诊断目的。
4.肿瘤标志物检测
胆管癌特异性的肿瘤标志物迄今为止仍未发现，故肿瘤标志物检测只能作为诊断参考，要结合临床具体分析。
（1）癌胚抗原（CEA）：CEA在胆管癌病人的血凊、胆汁和胆管上皮均存在。检测血清CEA对诊断胆管癌无灵敏度和特异性，但胆管癌病人胆汁CEA明显高于胆管良性狭窄病人，测定胆汁CEA有助于胆管癌的早期诊断。
（2）CA19-9和CA-50：血清CA19-9＞100U/mL对胆管癌有一定诊断价值，肿瘤切除病人血清CA19-9浓度明显低于肿瘤未切除病人，因此，CA19-9对诊断胆管癌和监测疗效有一定作用。CA-50诊断胆管癌的灵敏度为94.5%，特异性只有33.3%。
六、外科治疗
（一）肝门部胆管癌的外科治疗
1.术前准备
由于肝门部胆管癌切除手术范围广，很多情况下需同时施行肝叶切除术，且病人往往有重度黄疸、营养不良、免疫功能低下，加上胆管癌病人一般年龄偏大，所以良好的术前准备是十分重要的。术前准备充分的病人，若手术复杂、时间长、范围大，仍可以平稳渡过手术全期。术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症、降低病死率的前提。
（1）一般准备：系统的实验室和影像学检查，了解全身情况，补充生理需要的水分、电解质等，并在术前和术中应用抗菌药物。术前必须确认心肺功能是否能够耐受手术，轻度心肺功能不良术前应纠正。凝血功能障碍也应在术前尽量予以纠正。
（2）保肝治疗：对较长时间、严重黄疸的病人，尤其是可能采用大范围肝、胆、胰切除手术的病人，术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要。有些病变局部情况尚可切除，但因肝脏储备状态不够而难以承受，丧失了手术机会。术前应用CT测出全肝体积、拟切除肝体积，计算出保留肝的体积，有助于拟行扩大的肝门胆管癌根治性切除的肝功能评估。另外，糖耐量试验、前蛋白的测定等都有助于对病人肝功能的估计。术前保肝治疗是必需的，但是如果胆管梗阻不能解除，仅依靠药物保肝治疗效果不佳。目前常用药物目的是降低转氨酶、补充能量、增加营养。注意避免使用对肝脏有损害的药物。
（3）营养支持：术前给予合适的营养支持能改善病人的营养状况，使术后并发症减少。研究表明，肠外营养可使淋巴细胞总数增加，改善免疫机制，防御感染，促进伤口愈合。目前公认手术全期营养支持对降低并发症发生率和手术病死率，促进病人康复有肯定的效果。对一般病人，可采用周围静脉输入营养；重症病人或预计手术较大者，可于手术前5～7日留置深静脉输液管。对肝轻度损害的病人行营养支持时，热量供应8400～10500kJ/d，蛋白质1.0～1.5g/（kg·d）。糖占非蛋白质热量的60%～70%，脂肪占30%～40%。血糖高时，可给予外源性胰岛素。肝硬化病人热量供给为6300～8400kJ/d，无肝性脑病时，蛋白质用量为1.0～1.5g/（kg·d）；有肝性脑病时，则须限制蛋白质用量，根据病情限制在30～40g/d。可给予37%～50%的支链氨基酸，以提供能量，提高血液中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例，达到营养支持与治疗肝病的双重目的。支链氨基酸的用量为1g/（kg·d），脂肪为0.5～1.0g/（kg·d）。此外，还必须供给足够的维生素和微量元素。对于梗阻性黄疸病人，热量供给应为105～126kJ/（kg·d），糖量为4～5g/（kg·d），蛋白质为1.5～2.0g/（kg·d），脂肪量限制在0.5～1.0g/（kg·d）。给予的脂肪制剂以中链脂肪和长链脂肪的混合物为宜。必须给予足够的维生素，特别是脂溶性维生素。如果血清胆红素为256μmol/L，可行胆汁引流以配合营养支持的进行。
（4）减黄治疗：术前减黄、引流仍然存在争论。不主张减黄的理由：减黄术后病死率和并发症发生率并未降低；术前经内镜鼻胆管引流（ENBD）难以成功；术前经皮肝穿刺胆管外引流（PTCD）并发症尤其嵌闭性胆管感染的威胁大。主张减黄的理由：扩大根治性切除术需良好的术前准备，减黄很必要；术前减压第三周比前两周都好；内皮系统功能和凝血功能有显著改善；在细胞水平如前列腺素类代谢都有利于缓解肝损害；有利于大块肝切除的安全性。
（5）判断病变切除的可能性：判断病变切除的可能性主要是根据影像学检查来判断，但是在术前要达到准确判断的目的非常困难，有时需要剖腹探查后才能肯定，所以应强调多种检查方式的互相补充。如果影像学检查表明肿瘤累及4个或以上的肝段胆管，则切除的可能性为零；如果侵犯的胆管在3个肝段以下，约有50%可能切除；如仅累及一个肝段胆管，切除率可能达83%。如果发现肝动脉、肠系膜上动脉或门静脉被包裹时，切除率仍有35%，但如血管完全闭塞，则切除率为零。
2.禁忌证
有下列情况者应视为手术切除的禁忌证：①腹膜种植转移；②肝门部广泛性淋巴结转移；③双侧肝内转移；④双侧Ⅱ级以上肝管受侵犯；⑤肝固有动脉或左右肝动脉同时受侵犯；⑥双侧门静脉干或门静脉主干为肿瘤直接侵犯包裹。
3.手术
根据Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取肿瘤及肝外胆管切除（包括低位切断胆总管、切除胆囊、清除肝门部淋巴结；Ⅱ型行肿瘤切除加尾叶切除，为了便于显露可切除肝方叶，其余范围同Ⅰ型；Ⅲa应在上述基础上同时切除右半肝，Ⅲb型同时切除左半肝；Ⅳ型肿瘤侵犯范围广，切除难度大，可考虑全肝切除及肝移植术。尾状叶切除应当是肝门区胆管癌根治性切除的主要内容。胆管癌细胞既可直接浸润，也可通过血管、淋巴管，或通过神经周围间隙，转移至肝内外胆管及肝十二指肠韧带结缔组织内，因此，手术切除胆管癌时仔细解剖、切除肝门区神经纤维、神经丛，有时甚至包括右侧腹腔神经节，应当是胆管癌根治性切除的基本要求之一。同时，尽可能彻底地将肝十二指肠韧带内结缔组织连同脂肪淋巴组织一并清除，实现肝门区血管的“骨骼化”。
（1）切口：手术多采用右肋缘下斜切口或腹上区屋顶样切口，可获得较好的暴露。
（2）探查：切断肝圆韧带，系统探查腹腔，确定病变范围。如有腹膜种植转移或广泛转移，根治性手术已不可能，不应勉强。必要时对可疑病变取活检行组织冰冻切片病理检查。肝门部肿瘤的探查可向上拉开肝方叶，分开肝门板，进入肝门横沟并向两侧分离，一般可以发现在横沟深部的硬结较固定，常向肝内方向延伸，此时应注意检查左右肝管的受累情况。继而，术者用左手示指或中指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带前，触摸肝外胆管的全程、肝动脉、门静脉主干，了解肿瘤侵犯血管的情况。可结合术中超声、术中造影等，并与术前影像学检查资料进行对比，进一步掌握肿瘤分型和分期。根据探查结果，调整或改变术前拟定的手术方式。(https://www.daowen.com)
（3）Ⅰ型胆管癌的切除：决定行肿瘤切除后，首先解剖肝十二指肠韧带内组织。沿十二指肠上部剪开肝十二指肠韧带前面的腹膜，分离出位于右前方的肝外胆管，继而解剖分离肝固有动脉及其分支，再解剖分离位于后方的门静脉干。三种管道分离后均用细硅胶管牵开。然后解剖Calot三角，切断、结扎胆囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离下来，胆囊管暂时可不予切断。
在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，结扎远端；以近端胆总管作为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴、脂肪、神经、纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方。此时肝十二指肠韧带已达到“骨骼化”。有时须将左、右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开。然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管，去除标本，送病理检验。如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围。切缘无癌残留者，通常切断的胆总管靠下方，直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠RouX-en-Y吻合术为宜。
（4）Ⅱ型胆管癌的切除：判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管癌的有关步骤进行，然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引，用“S”形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘。如果胆管癌局限，不须行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开，使肝门板降低。此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露。如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶。
尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数学者强调完整切除。常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血。尾叶切除有左、中、右三种途径，左侧（小网膜）径路是充分离断肝胃韧带，把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘；右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转，全程显露肝后下腔静脉；中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶。应充分游离肝脏，把右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离。少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行。然后，在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎，远端烧灼。经中央径路时，在肝短静脉离断后即可开始将肝正中裂切开，从上而下直达第一肝门，清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构。离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。
左右肝管分离出后，距肿瘤1.0cm以上切断。完成肿瘤切除后，左右肝管的断端成形，可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，使之成为较大的开口。左右肝管分别与空肠行RouX-en-Y吻合术，必要时放置内支撑管引流。
（5）Ⅲ型胆管癌的切除：Ⅲ型胆管癌如果侵犯左右肝管，肝内部分的距离短，不须行半肝切除时，手术方式与Ⅱ型相似。但是大多数的Ⅲ型胆管癌侵犯左右肝管的二级分支，或侵犯肝实质，需要做右半肝（Ⅲa型）或左半肝（Ⅲb型）切除，以保证根治的彻底性。
Ⅲa型胆管癌的处理：①同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游离胆总管及肝门部胆管。②距肿瘤1.0cm以上处切断左肝管。③保留肝动脉左支，在肝右动脉起始部切断、结扎。④分离肿瘤与门静脉前壁，在门静脉右干的起始处结扎、缝闭并切断；保留门静脉左支。⑤离断右侧肝周围韧带，充分游离右肝，分离肝右静脉，并在其根部结扎。⑥向内侧翻转右肝显露尾状叶至腔静脉间的肝短静脉，并分别结扎、切断。⑦阻断第一肝门，行规则的右三叶切除术。
Ⅲb型胆管癌的处理：与Ⅲa型相对应，保留肝动脉和门静脉的右支，在起始部结扎、切断肝左动脉和门静脉左干，在靠近肝左静脉和肝中静脉共干处结扎、切断，游离左半肝，尾叶切除按左侧径路，将肝脏向右侧翻转，结扎、切断肝短静脉各支，然后阻断第一肝门行左半肝切除术。
半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可将其与空肠吻合。有时余下半肝之一及肝管也已切除，肝断面上可能有数个小胆管开口，可以成形后与空肠吻合。无法成形者，可在两个小胆管之间将肝实质刮除一部分，使两管口沟通成为一个凹槽，然后与空肠吻合；如果开口较多，难以沟通，而开口又较小，不能一一吻合时，则可在其四周刮去部分肝组织，成为一个含有多个肝管开口的凹陷区，周边与空肠行肝肠吻合。
（6）Ⅳ型胆管癌的姑息性切除：根据肿瘤切除时切缘有无癌细胞残留可将手术方式分为：R0切除，切缘无癌细胞；R1切除，切缘镜下可见癌细胞；R2切除，切缘肉眼见有癌组织。对恶性肿瘤的手术切除应当追求R0切除，但是Ⅳ型肝门部胆管癌的广泛浸润使R0切除变得不现实，以往对此类病人常常只用引流手术。目前观点认为，即使不能达到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然显著高于单纯引流手术。因此，只要有切除的可能，就应争取姑息性切除肿瘤。如果连胆管引流都不能完成，则不应该再做切除手术。采取姑息性切除时，往往附加肝方叶切除或第Ⅳ肝段切除术，左右肝断面上的胆管能与空肠吻合则行RouX-en-Y吻合。如不能吻合或仅为R2切除，应该在肝内胆管插管进行外引流，或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“搭桥”式内引流，但要特别注意胆管逆行感染的防治问题。
（7）相邻血管受累的处理：肝门部胆管癌有时浸润生长至胆管外，可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干。若肿瘤较大、转移范围广，应放弃切除手术；若病变不属于特别晚期，仅是侵犯部分肝动脉和（或）门静脉，血管暴露又比较容易，可以行包括血管部分切除在内的肿瘤切除。
如胆管癌侵犯肝固有动脉：可以切除一段动脉，将肝总动脉、肝固有动脉充分游离，常能行端端吻合。如侵犯肝左动脉或肝右动脉，须行肝叶切除时应切除病变肝叶的供血动脉；不行肝叶切除时，应将肝左动脉或肝右动脉切断，只要能维持门静脉通畅，则不会引起肝的坏死，除非病人有重度黄疸、肝功能失代偿。
如胆管癌侵犯门静脉主干：范围较小，可先将其无癌侵犯处充分游离，用无损伤血管钳控制与癌肿粘连处的门静脉上下端，将癌肿连同小部分门静脉壁切除，用5-0无损伤缝合线修补门静脉。如果门静脉受侵必须切除段，应尽量采用对端吻合，成功率高；如切除门静脉长度超过2cm，应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或人造血管搭桥吻合，这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小，闭塞发生率较高，应尽量避免采用。
（8）肝门部胆管癌的肝移植：肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例，因为肝移植后癌复发率相对较高，可达20%～80%。
影响肝移植后胆管癌复发的因素：①周围淋巴结转移状况：肝周围淋巴结有癌浸润的病人仅生存7～25个月，而无浸润者生存35个月。②肿瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后无1例病人生存达3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后约半数病人生存5年以上。③血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月。
只有在下列情况下胆管癌才考虑行肝移植治疗：①剖腹探查肯定是UICCⅡ期者。②术中由于肿瘤浸润，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者。③肝内局灶性复发者。肝移植术后，病人还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效。
（9）肝门部胆管癌的内引流手术：对无法切除的胆管癌，内引流手术是首选的方案，可在一定时期内改善病人的全身情况，提高生活质量。适用于肝内胆管扩张明显，无急性感染，而且欲引流的肝叶。根据分型不同手术方式也不同。
左侧肝内胆管-空肠吻合术：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变。经典的手术是Longmire手术，但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术。此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方，在肝前缘、脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易。可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm，然后与空肠做RouX-en-Y吻合。此方法创伤小，简便、安全，当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏。为达到同时引流右肝叶的目的，可加“U”形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入1根硅胶“U”管形，右肝管的胆汁通过“U”形管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道。
右侧肝内胆管-空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧走形部位那样恒定，寻找相对困难。最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊十二指肠吻合，或与空肠行RouX-en-Y吻合。根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合。手术时先游离胆囊，注意保存血供，随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠行RouX-en-Y吻合，这样使操作变得更容易。
双侧胆管-空肠吻合：对Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅳ型胆管癌，半肝引流不充分。理论上引流半肝可维持必要的肝功能，但是实际上半肝引流不能完全缓解黄疸、改善营养和提高生活质量。因此，除Ⅰ、Ⅱ型胆管癌外，其他类型如果可能均应做双侧胆管空肠吻合未，暴露和吻合的方法同上述。
对无法切除的肝门部或左、右肝管癌，主张在胆管内放置1根“U”形管以取得姑息疗效。切开胆总管后先用粗细不同的胆管探条或子宫探条充分扩张肝胆管的病变狭窄部分，然后用可通过的最粗探条插入肝内胆管直到肝脏表面，在手指触探引导下将探条穿出肝脏表面，再缓慢退出探条，同时顺便将1根长约60cm、粗0.5～0.8cm的硅胶管拉出胆总管切口，使导管留置在肝内胆管中。注意导管通过病灶部位的上下方应开3～5个纵向侧孔，导管的上端就在肝面穿出处另做腹壁戳孔引出体外，导管的下端从胆总管切口引出后也从另一腹壁戳孔引出，这样导管就形成“U”形管。也可以让导管的远端留在胆总管内不引出体外，这样导管就形成“J”形管，临床上各有其用。这种留置在肝内胆管中的“J”形管或“U”形管，可以起到扩大和支撑胆管以及引流胆管和解除黄疸的作用，同时从导管上端还可以注入5-氟尿嘧啶等抗癌药对胆管癌做局部化疗。据报道，“U”形管的放置有一定的姑息疗效，能延长病人的存活期，个别病例可存活3～5年。
（二）中下段胆管癌的外科治疗
位于中段的胆管癌，如果肿瘤比较局限，可采取肿瘤所在的胆总管部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠RouX-en-Y吻合术；下段胆管癌一般须行胰头十二指肠切除术（Whipple手术）。影响手术效果的关键是能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫。然而，有些学者认为，中段和下段胆管癌的恶性程度较高，发展迅速，容易转移至胰腺后和腹腔动脉周围淋巴结，根治性切除应包括胆囊、胆总管、胰头部和十二指肠的广泛切除以及肝十二指肠韧带内的彻底清扫。对此问题应该根据“个体化”的原则，针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概而论。手术前准备及切口、探查等与肝门部胆管癌相同。
1.中段胆管癌的切除
对于早期、局限和高分化的肿瘤，特别是向管腔内生长的乳头状腺癌，可以行胆总管切除加肝十二指肠韧带内淋巴、神经等软组织清扫，步骤可参见肝门部胆管癌的手术方法，但上端胆管切除范围至肝总管即可，最好能距肿瘤上缘2.0cm切除。胆管重建以肝总管空肠RouX-en-Y吻合为好，也可采用肝总管-间置空肠-十二指肠吻合的方式，但后者较为烦琐，疗效也与前者类似，故一般不采用。
2.下段胆管癌的切除
（1）Whipple手术及其改良术式：Whipple首先应用胰头十二指肠切除术治疗RouX壶腹周围肿瘤，取得了良好效果。对胆管癌病人，此手术要求一般情况好，无腹腔内扩散转移或远处转移。标准的Whipple手术切除范围对治疗胆总管下段癌、壶腹周围癌是合适及有效的。胰头十二指肠切除后消化道重建方法主要有以下几种。①Whipple法：顺序为胆肠、胰肠、胃肠吻合，胰肠吻合方法可采取端侧吻合方法，胰管与空肠黏膜吻合，但在胰管不扩张时，难度较大，并容易发生胰瘘。②Child法：吻合排列顺序是胰肠、胆肠和胃肠吻合。Child法胰瘘发生率明显低于Whipple法，该法一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出，只要引流通畅，尚有愈合的机会。Whipple与Child法均将胃肠吻合口放在胰肠、胆肠吻合口下方，胆汁与胰液经过胃肠吻合口酸碱得以中和，有助于减少吻合口溃疡的发生，是国内最常用的重建方法。③Cattell法：以胃肠、胰肠和胆肠吻合顺序。
（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：保留全胃、幽门及十二指肠壶腹部，在幽门以远2～4cm切断十二指肠，断端与空肠起始部吻合，其余范围同Whipple术。该术式的优点在于：简化了手术操作，缩短了手术时间，保留了胃的消化贮存功能，可促进消化、预防倾倒综合征以及有利于改善营养，避免了与胃大部分切除相关的并发症。施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高，幽门上下组淋巴结无转移。该手术方式治疗胆管下段癌一般不存在是否影响根治性的争论，但是应注意一些并发症的防治，主要是术后胃排空迟缓。胃排空延迟是指术后10日仍不能经口进流质饮食者，发生率为27%～30%。其原因可能是切断了胃右动脉影响幽门与十二指肠的血供，迷走神经的完整性破坏，切除了十二指肠蠕动起搏点，以及胃运动起搏点受到抑制。胃排空延迟大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非手术疗法获得治愈但有时长期不愈需要做胃造瘘术。
（3）十二指肠乳头局部切除如下。①适应证：远端胆管癌局限于胆管口壶腹部或十二指肠乳头者；年龄较大或合并全身性疾病，不宜施行胰十二指肠切除术者。手术前必须经影像学检查及十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端。②手术方法：应进一步探查证明本术式的可行性，切开十二指肠外侧腹膜，充分游离十二指肠，用左手拇指和示指在肠壁外可触及乳头肿大。在乳头对侧（十二指肠前外侧壁）纵行切开十二指肠壁，可见突入肠腔、肿大的十二指肠乳头。纵行切开胆总管，并通过胆管切口插入胆管探子，尽量将胆管探子从乳头开口处引出，上下结合探查，明确肿瘤的大小和活动度。确定行本手术后，在乳头上方胆管两侧缝2针牵引线，沿牵引线上方0.5cm用高频电刀横行切开十二指肠后壁，直至切开扩张的胆管，可见有胆汁流出。轻轻向下牵引乳头，用可吸收线缝合拟留下的十二指肠后壁和远端胆总管；继续绕十二指肠乳头向左侧环行扩大切口，边切边缝合十二指肠与胆管，直至胰管开口处。看清胰管开口后，将其上壁与胆总管缝合成共同开口，前壁与十二指肠壁缝合。相同方法切开乳头下方和右侧的十二指肠后壁，边切边缝合，待肿瘤完整切除，整个十二指肠后内壁与远端胆总管和胰管的吻合也同时完成。用1根直径与胰管相适应的硅胶管，插入胰管并缝合固定，硅胶管另一端置于肠腔内，长约15cm。胆总管内常规置T形管引流。
（4）中下段胆管癌胆汁内引流术：相对于肝门部胆管癌较为容易，一般选择梗阻部位以上的胆管与空肠做RouX-en-Y吻合。下段胆管梗阻时，行胆囊-空肠吻合术更加简单，然而胆囊与肝管汇合部容易受胆管癌侵犯而堵塞，即使不堵塞，临床发现其引流效果也较差，故尽量避免应用。吻合的部位要尽可能选择肝总管高位，并切断胆管，远端结扎，近端与空肠吻合，不宜选择胆管十二指肠吻合，因十二指肠上翻太多可增加吻合口的张力，加上胆管肿瘤的存在，可很快侵及吻合口。中下段胆管癌随着肿瘤的生长，可能造成十二指肠梗阻，根据情况可做胃-空肠吻合。
七、其他治疗
（一）胆管癌的放射治疗
放射治疗可作为胆管癌的主要治疗手段，也可作为手术的辅助治疗。本病放疗有传统的外照射疗法、术中照射疗法、内照射疗法和放射免疫疗法4种。放射治疗的目的在于：①使肿瘤缩小，有助于胆管的再通而缓解黄疸。②减轻肿瘤压迫，缓解病人的疼痛程度。③减慢肿瘤生长速度，或使肿瘤缩小，维持胆管内支撑导管的通畅。通过以上效应，延长病人的生存期。
1.胆管癌的外照射治疗
（1）外照射治疗方法和效果：外放射治疗有多种形式，通常用60Co或直线加速器，根据CT检查定位，用3～4个照射野在体外以每日2.0Gy进行照射，总量达45～60Gy。由于肝、右肾、脊髓、十二指肠、胃等重要器官在放疗区域内，因而照射中要用Custom板保护，尽量减少对上述器官的放射损伤。如果手术后放疗，应在手术时放置金属标志物指示照射野，使定位更准确，可以缩小放疗区域，减少副损伤。对于胆管已经放置金属内支撑导管的病人，前后对穿照射效果较好，但由于支架两端常被生长的肿瘤堵塞，因此照射范围应超过支架。用立体定向技术X线照射治疗胆管癌的报道，CT扫描定位并制作三维计划，标示CTV（临床肿瘤体积）及PTV（计划肿瘤体积），根据等剂量曲线及剂量-体积直方图来调整每照射野的入射方向及权重。一般分布5～6个照射野，80%～90%等剂量线包绕PTV并归一，照射肿瘤量35Gy，14日共照射7次，或照射肿瘤量36Gy，12日共照射6次。观察表明肿瘤缩小，对减轻黄疸等症状有良好效果。Pederson等报道了分子化疗+放疗增敏对胆管癌细胞杀伤作用的体外及动物实验。该方法是利用分子生物学的方法构建一种毒素基因/前体复合物，使5-氟尿嘧啶的前体5-氟胞嘧啶在细胞内转化为5-氟尿嘧啶，以增强5-氟尿嘧啶的细胞内毒性作用，达到大量杀伤胆管癌细胞的作用。同时利用5-氟尿嘧啶的放射增敏作用，继以60Co放疗。据报道效果显著，这种以毒素基因/前体药物分子化疗+放疗方法可能会成为胆管癌综合治疗新的策略。
（2）不良反应：急性不良反应通常不很严重，如恶心、十二指肠炎等，但有时可发生胆管炎和胆管出血，需及时治疗。后期主要有十二指肠损伤和胆管狭窄。
2.胆管癌的腔内放射治疗
胆管癌的腔内放射治疗的优点是能在局部对病灶高剂量照射，而几乎不损害周围正常组织。
（1）内照射治疗方法和效果：内照射疗法通常是经PTCD或ERCP，或经手术放置的T形管、U形管将放射源217Ir置入胆管肿瘤附近照射，一般7～8Gy/次，间隔5～7日1次，共4次，总量28～36Gy。如利用术后的管道通路放疗，可在手术时预留通道，经胆总管逐步向胆管狭窄处进行扩张，至内径达6～9mm，置入硅胶单管做支撑并引流，引流管直接由胆总管探查切口处引出，使胆总管与支撑引流管之间夹角为120°，便于放射源进入胆管内至癌肿处，术后2周病情稳定后即可进行。据报道效果良好，甚至部分病例术后经2～3次的照射后行纤维胆管镜检查肿瘤消失。
（2）缺点：①大部分病人单纯内放射并不能提供足够的杀灭肿瘤细胞的剂量。②如使用大剂量放射源，如2日内20Gy可能导致胞管上皮细胞的坏死而引起胆管狭窄与硬化。③对于离开管腔一定距离的肿瘤组织则无效。
3.胆管癌的联合放射治疗
外照射与腔内放射治疗联合应用是利用二者的优势互补，提高疗效，减少不良反应。未行手术者内照射可经PTC或ERCP管道进行；对于手术后预留放疗通道的病人采取联合放疗尤其合适，较单独应用一种疗法的疗效好。
4.胆管癌的术中放射治疗
（1）优点：①能做到对肿瘤直接、有效放疗，一次照射剂量大。②可将非照射部位遮盖，能使周围重要的器官得到保护。③使用电子束，表浅部位的照射剂量较大，放射性消失较快。④放射的深度可以任意调配。6～22meV的能量通常可以治疗6cm厚度的肿瘤。
（2）局限性：①设备条件要求比较高，在手术室进行开腹后到放疗科进行放射治疗，然后病人回手术室继续手术，非常烦琐，且对病人有一定的危险。②一些组织不能耐受单次大剂量的放射。肝动脉和门静脉能耐受单次45Gy的放射治疗，而胆管在单次15Gy的放疗后就可以出现纤维化，30～40Gy的放射治疗可以导致胆管继发性硬化。③尽管采用单次高剂量照射，但仍然可能不足以控制肿瘤。
（3）改进：①将相对低剂量的术中放疗和外放射治疗结合进行。②术中放疗结合放射增效剂的使用，可使缺氧细胞对放疗更敏感。
（二）胆管癌的化学治疗
胆管癌较其他胃肠道肿瘤（如结肠癌）化疗敏感性差，原因尚不清楚，可能与胆管癌的耐药性、肿瘤内药物浓度低等因素有关。因而目前对胆管癌的化疗仍无确实有效的方案。
1.晚期胆管癌的治疗性化疗
常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素及亚硝基脲素等。可全身应用，也可经动脉插管应用，由于胆管的血液供应来自于肝动脉，故动脉化疗可能较前者有更好的疗效。有一些研究的确表明化疗可能缓解胆管癌所引起的症状、提高病人生活质量，还可能延长生存期。一组报道49例病人，以5-氟尿嘧啶为主要药物化疗，另一组41例只做一般护理，治疗组有36%，而未治疗组只有10%病人延长高质量的生活4个月，前者中位生存期为6个月，而后者只有2.5个月。
2.新辅助放化疗法
新辅助放化疗法即对实体瘤首先应用化疗和放疗，随后再予以手术，术后辅助以化疗及放疗。理论基础为术前或放疗之前行有效的联合化疗，杀死大量敏感肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的活力，然后再用手术切除或放疗，破坏残存的包括对化疗不敏感的癌细胞，达到治愈肿瘤的目的。有学者将此方案用于治疗肝门部胆管癌，通常于术前静脉滴注5-氟尿嘧啶[300mg/（m2·d）]，共5日，然后再行肿瘤部位外放射治疗（1.8Gy/d，总剂量不超过50Gy），结果增加了手术切除率，降低了胆管切缘镜下癌细胞残留率，从而减少局部复发，但能否提高生存率尚无结论。
3.化疗联合放疗
一些公认的放射增敏剂如5-氟尿嘧啶的应用可提高放射治疗的疗效。Minsky使用5-氟尿嘧啶和丝裂霉素协同放射治疗：肿瘤床和淋巴结的照射量为50Gy，有大部分病人还接受了15Gy的腔内放疗。病人均能耐受，3年的生存率达到了50%。还有术后使用外放射治疗以及5-氟尿嘧啶化疗，可减少放疗剂量。