四、病毒性脑膜炎
中枢神经系统病毒性感染往往是其他组织和器官先行感染的最后结果，在神经系统受累之前常有神经外病毒复制期。无菌性脑膜炎指一组临床上表现为发热、头痛、脑膜刺激征及CSF以淋巴细胞增多为主、糖正常而细菌培养阴性的疾病。尽管其病因可能是多方面的，但其中最主要的是病毒性脑膜炎。它是由多种特异性病毒感染所致的良性、自限性中枢神经系统疾病。其病程短，预后良好。但有少数病例病情严重，预后不佳。
（一）病因病理学
我国致病病毒常为肠道病毒（包括脊髓灰质炎病毒）、腮腺炎病毒、Ⅱ型疱疹病毒及HIV等。通常这些病毒不能进入脑部，但当保护屏障破坏或抵抗力降低时，它们可通过血行播散侵入中枢神经系统。由于很少为致死性，故病理改变不很清楚，推测主要改变为软脑膜、蛛网膜的充血、水肿及渗出，脑实质受累很轻。
（二）诊断
1.临床表现
（1）好发年龄：多见于儿童及年轻人。流行性腮腺炎病毒性脑膜炎以男性儿童多见。
（2）好发季节：肠道病毒感染主要发生在中夏及早秋，8～9月达高峰。单纯疱疹脑膜炎呈散发。腮腺炎性脑膜炎可呈局部小流行。
（3）尽管本病由多种特异性病毒引起，但其临床表现大多相同。主要为急性起病的高热（体温可达39～40℃）、剧烈头痛、颈背疼痛、畏光、咽喉疼痛、畏寒、疲乏及颈项僵硬等。
（4）少部分患者可发生不同程度的嗜睡或轻度意识障碍，但不严重，并不影响患者叙述病史。一般无抽搐、偏瘫或昏迷等严重脑实质损害的表现。
（5）最主要的体检发现为不同程度的脑膜刺激征，但不如化脓性脑膜炎或蛛网膜下隙出血明显，且持续时间短。神经系统以外的发现可提供病毒感染的线索，如皮疹是柯萨奇病毒或埃可病毒感染的突出特征。
（6）症状经过数天或1～2周后迅速好转，大部分不遗留后遗症。
2.辅助检查
（1）脑脊液：脑脊液的异常在第4～第6天最为明显。腰椎穿刺脑脊液压力常增高。外观清亮、无色，偶有微浑。白细胞计数通常为10×106／L～100×106／L，淋巴细胞占3／4，但早期可能以中性粒细胞为主。蛋白、糖及氯化物含量一般正常。若白细胞增高持续以中性粒细胞为主或蛋白含量高于1 500 mg／L，则病毒性脑膜炎的可能性极小。如糖含量降低，则需考虑TBM或真菌性脑膜炎等。脑脊液细菌学检查为阴性。
（2）血常规：白细胞大多正常，约1／3的患者白细胞减少。
（3）病毒学检查：脑脊液的病毒分离或培养可确诊，但临床意义非常有限。(https://www.daowen.com)
（4）血清学试验：血或脑脊液抗体检测可进行快速诊断。在恢复期与急性期抗体滴度呈4倍以上的升高有诊断意义。病毒特异的IgM测定也有助于早期诊断。
（5）病毒PCR：在脑脊液中检测各种病毒核酸有极高的敏感性和特异性，可用于早期诊断，有临床意义。
（6）神经影像学：由于脑实质病变轻微，CT或MRI检查往往正常。
3.鉴别诊断 引起无菌性脑膜炎的非病毒性因素很多，如化学性或系统性疾病伴发脑膜炎等，注意区分。
（1）细菌性脑膜炎：经过不规则治疗的化脓性脑膜炎，其症状、体征及脑脊液变化有时与病毒性脑膜炎很相似。细菌性脑膜炎的中毒症状较重，脑膜刺激征更明显，脑脊液白细胞计数更高，往往以中性粒细胞为主。当鉴别有困难时，可先按细菌性脑膜炎治疗，并对其临床疗效及脑脊液检查进行动态观察。
（2）结核性脑膜炎：本病起病较慢，早期症状相对较轻，若不进行抗结核治疗，病情会进行性加重。故急性脑膜炎按细菌性或病毒性脑膜炎处理后，在1～2周仍无好转，应高度怀疑结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎。
（3）其他疾病：一些不多见的系统性疾病，其脑脊液的变化与病毒性脑膜炎相似，如螺旋体性脑膜炎、贝赫切特综合征、葡萄膜大脑炎及Mollaret复发性脑膜炎等。
（三）治疗
病毒性脑膜炎是自限性疾病，其治疗主要是对症性的。发热及其他症状大多在数天内消失。一般2周内可望痊愈，不留后遗症。
1.抗生素 抗生素本身对病毒感染无效。但由于细菌性脑膜炎的病死率及致残率很高，尽快清除CSF中的细菌和炎症细胞极为重要，故对于早期不能和细菌性脑膜炎相鉴别的病例，经验性地使用抗生素恰当而且必要。若有使用肾上腺皮质激素的必要，则必须加用抗生素。
2.抗病毒制剂 针对单纯疱疹病毒、水痘病毒及巨细胞病毒已有有效的抗病毒制剂可以选用。对于有免疫功能缺损的患者，则有必要较长时间使用。可选用的药物有阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦及膦甲酸。一些病情较重或免疫低下的患者，应酌情应用干扰素或丙种球蛋白。此外，一些具有抗病毒作用的中药，如抗病毒口服液也可应用。使用这类药物要注意肝肾功能及白细胞的变化。
3.肾上腺皮质激素 现普遍认为肾上腺皮质激素能抑制宿主的免疫力，故不主张常规使用。由于激素能减轻中毒症状、脑水肿和脑实质的损害，当有严重颅内高压时可考虑短期使用。对于由Epstein-Barr病毒感染所致的传染性单核细胞增多症脑膜炎，激素对缩短病程有显著疗效。
4.脑水肿的处理 根据患者头痛、视盘检查及脑脊液压力情况，酌情应用激素和高渗性脱水剂。
5.发热的处理 使用物理降温。
6.其他 护理及支持治疗。