二、疱疹病毒脑炎

在引起人类疾病的疱疹病毒中，单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒及EB病毒等均可引起脑炎，统称为疱疹病毒脑炎。前两种病毒主要是嗜神经性的，后两种病毒虽为嗜淋巴性的，却也能侵犯中枢神经系统。疱疹病毒属于DNA（脱氧核糖核酸）病毒，其病毒粒子较大（直径150～200 μm），几乎仅在细胞核内发育。不同属、型的疱疹病毒在进行血清学检查时可存在交叉反应。此类病毒还具有引起宿主潜伏性感染的特性，单纯疱疹病毒与水痘带状疱疹病毒能在宿主体内持续（终身）存在。

（一）单纯疱疹脑炎

单纯疱疹脑炎又称单纯疱疹病毒脑炎，故可简称为HSE或HSVE。

1.病因　HSE的病因是由单纯疱疹病毒感染所致。单纯疱疹病毒有两种血清型：HSV-1和HSV-2。6个月后的婴儿易发生HSV-1的原发性感染，HSV-2原发性感染多起于性生活后，原发性生殖器疱疹约80%由HSV-2引起，而单纯疱疹病毒脑炎主要由HSV-1引起，它是致命的散发性病毒性脑炎中最为常见的病因。据美国的统计，HSE在该国已知病因的脑炎中占5%～20%，我国也常有报道。本文主要阐述HSV-1脑炎。

2.病理　主要受累部位为颞叶内侧，额叶眶面和边缘系统如海马、杏仁核、嗅皮质、脑岛及扣带回等，疾病早期可仅损害一侧，即使双侧均受累，受损程度并不对称。肉眼观可见脑组织坏死、软化、出血及肿胀，故曾命名为急性坏死性脑炎；镜检可见坏死区内单核细胞、多形核细胞及巨噬细胞浸润，神经胶质细胞增生，神经元与神经胶质细胞核内有Cowdry A型嗜酸性包涵体，内含病毒颗粒及抗原。

3.诊断

（1）临床表现：临床表现不尽一致，有的患者可有上呼吸道感染等前驱症状，有些患者可突然发生局限性或弥漫性脑功能受损的征象。单纯疱疹性皮肤损害仅见于少数病例，但也可为其他疾病的并发症，有唇疱疹病史者也无助于HSE的诊断，因为与一般人群的发生率相似。早期症状常为头痛与发热，体温可高达40～41℃，体温正常者约占10%。失语、局部性或全身性癫痫发作、偏瘫、精神异常或意识障碍均属常见症状。因额叶、颞叶及边缘系统受损，精神异常可重于神经症状，精神意识障碍可呈定向不良、妄想、幻觉、躁动不安、精神混乱、人格改变、嗜睡甚至昏迷。还可出现嗅觉丧失或视野缺损。由于有脑水肿、颅内压增高，可查及视盘水肿，头痛愈加剧烈并伴呕吐。其他体征尚有脑膜刺激征与自主神经功能障碍。病情发展迅速，数小时至数日内到达高峰，随病情恶化可因脑疝或内科并发症（肺炎、电解质紊乱）而导致死亡。少数病例呈亚急性或慢性病程，长达数月之久。未经治疗者的病死率为60%～80%。极少数临床治愈的病例间隔2周至3个月可以复发。

（2）辅助检查。

1）脑脊液检查：10%～20%的患者在疾病早期脑脊液压力与化验正常，但大多数患者有颅内压增高及白细胞增多，为50×106／L～1 000×106／L，初期以多形核为主，随后转变为淋巴细胞占优势；脑脊液中查到红细胞表明HSV感染引起出血性坏死，见于75%～85%的患者，对诊断有一定的帮助；蛋白定量轻至中度增高，也可能正常；糖定量正常，有时可以降低。

2）免疫学检查：①HSV DNA，应用PCR证实脑脊液中的HSV DNA是最敏感的早期非创伤性方法，此法能将微量HSV DNA迅速扩增达几百万倍，有助于确诊HSE，近年来已逐渐推广；②特异性HSV抗体，酶联免疫吸附分析法（ELISA）敏感性最高，其他方法尚有免疫荧光法、中和试验、补体结合试验、被动血凝试验及免疫吸附血凝试验等。这些方法是用双份血清与双份脑脊液做动态检测，血和脑脊液抗体比值小于20（或40）、脑脊液中抗体4倍以上增长有诊断价值；缺点是只能做回顾性研究，不能尽早得出结论。

3）脑组织活检：脑活检的诊断价值可达96%，如果由有经验的医生施行，并发症率仅为2%。检查项目包括：①组织病理学检查Cowdry A型核内包涵体；②电镜证实HSV颗粒；③免疫荧光技术发现HSV抗原；④病毒培养。活检标本还应进行细菌和真菌培养以排除其他致病因素。

4）影像学检查：①CT检查，异常改变为病变好发部位的边界不清的低密度区，造影剂部分可增强，还可见到肿块效应与脑水肿；疾病早期CT可能正常；②MRI，对脑的含水量改变很敏感，能多维成像，病程早期即可见异常改变，特别是T2加权像的高信号改变，T1加权像则显示低信号病灶，以颞叶为常见，其次为额叶，偶见于枕叶，均同时累及白质和灰质，并与侧脑室不相关联；③放射性核素（锝）脑扫描，显示坏死区吸收异常或弥漫性吸收异常，阳性率约占半数。

5）脑电图检查：在病程早期脑电图显示异常者占80%～90%，常在一侧颞区出现周期性发放的尖波、棘波或棘慢复合波；如果为双侧性异常，为预后不良的征兆。

（3）鉴别诊断：本病需与某些颅内占位性病变及其他中枢神经系统感染（如脑脓肿、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、带状疱疹病毒脑炎及麻疹病毒脑炎等）进行鉴别。但根据本病起病急、发展快，继发热、头痛等症状之后，精神异常与意识障碍明显，加上脑脊液、脑电图及影像学等辅助检查，不难作出正确诊断。

4.治疗

（1）病因治疗：最有效的抗病毒药物为阿昔洛韦，为治疗HSE的首选药物，剂量为30 mg／（kg·d），分3次静脉滴注（8小时1次），每次需滴注1小时，疗程为10～14天。此药主要经肾脏排泄，肾病患者慎用。不良反应甚少，偶见神经毒性反应，如意识改变、震颤、幻觉及癫痫发作。阿糖腺苷为次选药物，用法为15 mg／（kg·d），静脉滴注，每日量要在12小时滴完，10天为1个疗程，主要不良反应有恶心、呕吐，大剂量可引起造血功能障碍，由于难溶于水，输液量大，对颅内压增高的患者颇为不利。对阿昔洛韦无效的病例还可选用膦甲酸钠，尤其对TK酶缺陷的单纯疱疹病毒变异株感染有效。

（2）对症治疗：对高热、抽搐、精神异常及颅内压增高的患者，可给予降温、解痉、镇静及脱水降颅压等相应治疗，有学者主张应用地塞米松等激素制剂来减轻脑水肿，克服脱水剂所致的颅内压反跳作用，宜早期、大量、短程使用。

（3）支持疗法：包括心脏功能监护，补充营养，注意水和电解质平衡。

5.预后

（1）预后与开始治疗的时期有关：以应用阿昔洛韦为例，发病4天以内施治的病死率仅为7%，4天以上接受治疗的病死率增至25%。

（2）预后与治疗手段有关：据统计，阿糖腺苷治疗使病死率降低至28%～44%（不同学者在发病后1个月与6个月的统计资料），显然不如阿昔洛韦的疗效。其他治疗措施是否合适均会影响预后。

（3）预后与年龄有关：30岁以下的患者预后较好。

（4）预后与病情轻重有关：意识障碍愈重则预后愈差，有些患者存在严重的后遗症。

（二）水痘　带状疱疹脑炎

水痘-带状疱疹病毒（VZV）是水痘-带状疱疹脑炎（VZE）的病原体。VZV呈全球性分布。水痘的流行有一定的季节性，通常发生于冬、春二季，带状疱疹则全年均可见到。VZV除引起皮肤损害外，还可引起神经系统不同部位的病变，包括脑神经（三叉神经和面神经）、周围神经、脊髓、脑膜、脑血管及脑实质，后者受损时称为水痘-带状疱疹脑炎。

1.病因　水痘-带状疱疹病毒在形态学上不易与其他疱疹病毒区别，受VZV感染在儿童可引起水痘，成人则引起带状疱疹。患过水痘的患者，病毒可潜伏在体内，某一时期再活化可发生带状疱疹，表明水痘病毒与带状疱疹病毒实际上是同一种病原体。

2.病理　水痘-带状疱疹脑炎分为两种类型：①水痘脑炎是病毒直接侵犯脑部，病理检查显示脑膜的炎性改变以及脑血管周围炎细胞浸润（血管周围袖套），如果是小脑炎，常为免疫反应的结果，应属于感染后脑炎；②带状疱疹脑炎则为VZV感染后潜伏于脊神经后根神经节细胞或脑神经的半月神经节与膝状神经节内，老年和免疫功能低下促使潜伏的VZV再活化（复能），免疫功能低下见于霍奇金病、恶性淋巴瘤、放射治疗、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、应用细胞毒性药物或皮质酮类药物后。被激活的病毒通过受累神经节的周围突起，引起相应节段皮肤的带状疱疹，病毒再沿神经纤维（通常是三叉神经眼支）传入脑部，引起带状疱疹脑炎。此外，脑部症状也可因病毒直接侵犯所致。带状疱疹脑炎的病理变化为脑血管周围的单核细胞浸润、神经元变性、髓鞘脱失、神经细胞核内Cowdry A型包涵体和病毒样颗粒，如果伴脉管炎，呈肉芽肿性巨细胞动脉炎。(https://www.daowen.com)

3.诊断

（1）临床表现。

1）水痘脑炎：水痘脑炎主要见于儿童。

水痘性小脑炎见于0.1%～0.75%的水痘患者，以构音障碍、眼球震颤、共济失调、恶心、呕吐和头痛为主要症状，起病突然，多在水痘消退后1周出现症状。

水痘脑炎见于0.05%的水痘患者，于水痘发生后5～6天出现发热、头痛、意识障碍和癫痫发作，可查及脑膜刺激征或局限性神经系统受损征象。病死率为15%～35%，存活者中10%～15%留下明显后遗症。

2）带状疱疹脑炎：好发于中老年患者。脑炎发生时间与皮疹出现时间不定，多数患者出疹在前，脑部症状随后发生，平均间隔9天，也可长达3周，此时皮肤疱疹已消退，遗留色素斑，脑炎与皮疹同时发生或先于皮肤损害属偶见现象。带状疱疹脑炎又可分为以下3型。

弥漫性脑炎：起病较急，有头痛、呕吐、发热、抽搐和意识障碍，还可查及脑神经麻痹、锥体束征、脑膜刺激征及共济失调。病情一般较轻，可完全康复，少数遗留轻偏瘫和意识障碍，病情严重者可能死亡，如不发生并发症，也有可能恢复。

局限性脑炎：主要为脑白质受损，临床表现类似多灶性进行性白质脑病（宾斯旺格病），是免疫抑制患者的罕见并发症，皮疹发生后许久才出现脑病症状。

脑动脉炎：为疱疹后中枢神经系统的严重并发症，由三叉神经眼支的带状疱疹造成同侧颈内动脉及其分支的炎症和闭塞，呈卒中样起病，临床表现为病变对侧偏瘫。出疹到脑部症状的间隔时间不等，可同时发生，也可间隔半年之久，平均为7周。

（2）辅助检查。

1）脑脊液：脑脊液常清亮无色，40%的患者有白细胞增高，以淋巴细胞为主，细胞数10×106／L～500×106／L，蛋白定量呈正常至中度增高，糖定量正常，压力可轻度增高。

2）水痘-带状疱疹的特征性皮疹可为VZE的诊断提供重要依据，如仅有少量疱疹则需要仔细检查才能发现，极少数患者不出现皮肤损害，造成诊断困难。除对皮疹的好发部位、分布及形态等进行辨认外，还可进行刮片或疱疹液检查，镜检观察到多形核巨细胞与核内包涵体，电镜可发现病毒颗粒，应用PCR证实病毒类型等。

3）血清学检查如补体结合试验、放射免疫测定法、免疫荧光技术、免疫过氧化酶法、荧光免疫对膜抗原试验（FAMA）、ELISA及病毒分离等，均有助于本病的诊断。

4）脑脊液采用补体结合试验等查VZV抗体。

5）脑组织活检可用于局限性脑炎的患者，检查Cowdry A型包涵体、VZV抗原或核酸，可进行病毒分离。

（3）鉴别诊断。

1）单纯疱疹病毒脑炎：一般病情较重，脑脊液可查及红细胞甚至黄变，脑脊液HSV DNA经PCR得以证实，但血清补体结合试验在VZV与HSV之间可能出现交叉反应，皮疹刮片PCR可能将带状疱疹误诊为单纯疱疹，需引起注意，因此还必须结合临床表现及其他辅助检查予以区分。

2）其他颅内感染如化脓性脑膜炎：全身感染中毒症状严重，周围血常规及脑脊液白细胞增高，以中性粒细胞为主，脑脊液涂片及细菌培养可获阳性结果。

4.治疗与预防

（1）病因治疗：用于治疗VZE的抗病毒药物及疗法同HSE。

（2）激素的应用：鉴于VZV感染伴发脑动脉炎可能为变态反应所致；对于此型患者，除了应用抗病毒制剂外，还可与地塞米松等激素（皮质酮类）联用。也有学者主张应用激素治疗疱疹后神经痛。

（3）防止病毒扩散：三叉神经眼支的带状疱疹、免疫功能受抑制的水痘或带状疱疹患者易发生感染向全身或神经系统扩散。阿昔洛韦能防止感染扩散和促使皮疹消退，静脉应用按5～10 mg／kg给药，8小时1次，5～7天为1个疗程；或阿昔洛韦口服，800 mg，每日5次（夜间除外），7～10天为1个疗程。国外近来应用新药伐昔洛韦治疗无并发症的带状疱疹，500 mg，每日3次，7天为1个疗程，此药在急性VZV感染期应用还可缩短疱疹后神经痛的时期。

（4）疱疹后神经痛的治疗：可应用镇痛剂、卡马西平、甲钴胺，或短期服用激素如泼尼松（起始量60 mg／d，逐渐减量，7～10天为1个疗程）。

（5）预防VZV感染。

1）疫苗接种：如接种减毒的水痘活疫苗，不仅适用于儿童，对成人也有预防作用。目前，主要使用含VZVOKA株的减毒水痘活疫苗，而另一种VZV疫苗则可以刺激老年人衰退的细胞介导的免疫反应，预防带状疱疹。