一、诊断标准
MS诊断标准的演变反映了MS诊断技术的进步和对该疾病认识的提高。最初的诊断标准来源于病例总结以及病理组织学的研究，依赖临床以及病理组织学的发现，相对特征性的临床表现以及反复发作的临床过程是诊断MS的基础。随着实验室检查以及电生理研究的进展，将IgG指数以及电生理检查异常应用于MS的诊断，逐步建立了MS诊断的亚临床证据。随着影像学，特别是MRI技术的进步，多数的MS病灶可以直观地被检测出来，以影像学为基础的MS诊断能更准确地检出MS，也为MS治疗和随访提供了有效的评价工具。随着对MS替代标志物的研究，一些新的与免疫相关的指标逐步被认识，对揭示MS的病理生理本质有着重要的价值，也将成为将来诊断MS最有力的依据。
1.Schumacher诊断标准 Schumacher等建立了第一个MS的临床诊断标准，这一标准的核心是MS的症状、体征在空间以及时间上的多发性，这也是此后各种诊断标准的核心内容，至今仍广泛沿用。主要的内容包括：①神经系统检查发现肯定的CNS受累的证据；②神经系统检查或病史提示CNS内两个或两个以上的独立部位受累；③中枢神经系统的病变主要累及白质；④中枢神经系统的受累具有两种时间类型，其一，两次以上的复发，每次至少持续24小时，并且时间间隔至少1个月；其二，症状和体征逐渐或阶梯样加重，至少持续6个月；⑤发病年龄在10～50岁；⑥除外其他疾病。
2.Poser诊断标准 Poser、Mc Donald和Paty等增加了MRI、OCB、IgG Index等实验室辅助检查的证据，提出了新的诊断标准，见表6-1。
表6-1 Poser MS诊断标准
这一诊断标准中，首次使用了“亚临床”和“实验室指标”作为支持诊断的证据。亚临床证据是指病灶不产生相应的临床症状或体征，而依靠一些辅助检查的手段如CT、MRI、诱发电位等可以检出病灶的存在。在这一诊断标准中，实验室支持特指OCB和24小时鞘内IgG的合成率。OCB阳性是指免疫电泳时脑脊液出现不同于血清的免疫球蛋白条带，OCB阳性还可见于梅毒、SSPE、结节病、胶原病以及淋巴瘤等疾病，需要除外。
3.Mc Donald MS诊断标准 2001年国际多发性硬化专家委员会制定了Mc Donald标准（表6-2），并分别在2005年和2010年对这一标准进行了修订。这一标准强调了核磁共振在MS诊断中的作用，提出了空间和时间多发的MRI标准，这一标准的提出使得MS的诊断更具有客观性，而且能更早地作出诊断。
表6-2 Mc Donald诊断标准
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注：（1）如果MRI、CSF、VEP检查均无异常，诊断应谨慎，必须排除其他疾病。
（2）MRI显示空间的多发需符合Barkhof等和Tintore等MS的MRI标准：①1个Gd增强的病灶或9个T2W高信号病灶；②至少1个天幕下病灶；③至少1个近皮层病灶；④至少3个脑室周围病灶；⑤以上4项中具备3项；1个脊髓病灶可代替1个脑内病灶；病灶在横断面直径应该在3 mm以上。
（3）脑脊液寡克隆区带阳性（等电聚焦电泳方法）。
（4）MS病变时间多发的MRI标准：①临床发作后3个月或以上MRI出现与临床表现不相符的Gd增强病灶；如果无增强病灶，需要MRI随访，随访时间推荐为3个月（不严格），此时出现T2W新病灶或Gd增强病灶，符合时间多发；②临床发作后3个月或以上与临床发作后3个月以内MRI比较，出现新Gd增强病灶；证实为时间多发；如果第二次扫描无增强病灶，于第一次扫描3个月后再次扫描出现T2W新病灶或Gd增强病灶，符合时间多发。
（5）①9个或9个以上脑内T2W病灶；②2个或2个以上脊髓病灶；③4～8个脑内病灶加1个脊髓病灶，或异常的VEP伴有MRI上4～8个脑内病灶或4个以下脑内病灶加1个脊髓病灶和MRI显示时间的多发，或持续进展1年。
（6）VEP异常通常指波形保持完好，而出现明显延迟。
4.Mc Donald（2005）MS诊断标准 2005年改版的Mc Donald MS诊断标准见表6-3。
表6-3 改版的Mc Donald标准（2005）
Mc Donald标准中空间多发性（DIS）的MRI标准虽有较高的敏感性和特异性，但非影像学专业的医师很难始终遵循。为此，欧洲MS磁共振成像多中心协作研究网（MAGNIMS）提出了简化版DIS诊断标准：①即在MS的4个典型病灶区域（脑室旁、近皮质、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；②有脑干或脊髓综合征的患者，要把临床症状对应的责任病灶排除在MS病灶总数之外。一项针对282例CIS患者的研究表明，简化版DIS诊断标准与早先的诊断标准相比更为简便，敏感性更高，且未对诊断的特异性和准确性产生影响。因此国际专家组接受了MAGNIMS DIS标准作为2010修订版中DIS的MRI标准。专家组指出，与2005版相比，新修订的DIS MRI标准在保持高度的诊断特异性和敏感性的同时，大大简化了MS诊断流程。
5.Mc Donald（2010）MS诊断标准 2010年版Mc Donald诊断标准将时间的多发性（DIT）定义为首次临床发作开始至少30天后行MRI检查发现新的T2病灶。临床实践发现，即使不在临床发作30天后再行一次随访MRI检查也可确诊MS，且不影响诊断的特异性。国际专家组在修订Mc Donald MS诊断标准时达成共识，即不论何时行MRI检查，与基线MRI扫描相比，只要发现新的T2病灶即可确定为DIT。MAGNIMS研究证实，若一次MRI检查能确定典型CIS患者有DIS，并同时存在无症状的钆增强和非增强病灶，则可预测患者早期进展为临床确诊的MS（CDMS），并能可靠替代2005修订版的DITMRI标准。据此共识，若基线MRI钆增强病灶系MS病变所致，某些CIS患者仅需一次MRI检查便可诊断为MS，既简化了诊断流程，又未降低诊断的准确性。对于基线MRI检查无钆增强和非增强病灶共存的患者，还需等待再次临床发作或连续MRI检查发现新的T2病灶后才能诊断为MS。检查发现，同时有钆增强和非增强病灶，便可确定DIT而无需再行随访MRI检查。
2005版Mc Donald标准在诊断PPMS时突出了CSF检查和脊髓MRI的特殊作用，实践证明该诊断标准有较好的实用性，被神经病学界广泛接受，并被作为PPMS试验的纳入标准。为保持MRI标准在诊断所有亚型MS中的一致性，并兼顾诊断PPMS的特殊需要，国际专家组推荐在诊断PPIVLS的辅助检查标准中保留CSF检查，把原先MRI标准替换成MAGNIMS的DIS新标准。即回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备以下3项中的2项：①至少1个MS特征病灶区域（脑室旁、近皮层或幕下）有≥1个T2病灶；②脊髓内有≥2个T2病灶；③CSF阳性结果[等电聚焦电泳证据表明有寡克隆区带和（或）IgG指数增高]。专家共识的推荐意见是合理的，但该标准诊断PPMS患者的敏感性和特异性有待进一步确定（表6-4）。
表6-4 2005年与2010年M c Donald MS诊断标准比较
