前哨淋巴结清扫术

前哨淋巴结（Sentinel lymph nodes，SLN）被定义为从原发肿瘤直接联系的第一个淋巴引流或淋巴结。如果前哨淋巴结转移为阴性，其他淋巴结转移也被认为是阴性。这一概念最早临床应用于黑色素瘤和乳腺癌的治疗，前哨淋巴结导航技术在早期胃癌中的临床应用存在争议，原因在于胃癌的淋巴流向的复杂性。一项包含46个研究的Meta分析纳入了2684例胃癌患者，结果显示前哨淋巴结的检出率和准确率分别为97.5%和87.8%。研究者考虑研究机构间资料的差异性（肿瘤T分期、戳卡的位置、注射方法、应用免疫组化检查法、开腹或腔镜）导致前哨淋巴结导航的低准确率，对前哨淋巴结导航技术仅清扫有限的淋巴结治疗胃癌表示担忧。日本临床肿瘤协作组（JCOG）的一项多中心的回顾性研究（JCOG0302）应用吲哚花青绿（ICG）进行前哨淋巴结染色示踪。术中的冰冻病理结果提示较高的假阴性率46%，还有出现染色淋巴流外淋巴结转移的病例，术后追加石蜡病理检查仍有14%的假阴性率。考虑出现如此高的假阴性率原因在于各机构需要学习曲线、术中病理诊断仅依靠1张冰冻切片界定是否有前哨淋巴结转移具有局限性。为了解决这些问题，日本进行了大型的前瞻性的多中心研究，临床分期cT1-2N0 M0、肿瘤直径小于4cm的397例患者入组，结果显示前哨淋巴结的检出率为97.5%、敏感性93%、准确率为99%。推荐应以淋巴流为基础的淋巴结清扫，而非前哨淋巴结拣出式的清扫。前哨淋巴结检出方法有放射性核素99mTc示踪法，放射性物质可以长时间滞留于淋巴结，便于腹腔镜下的手术。但检测仪器价格昂贵，且需要放射性控制的条件与设备，因此，仅在韩国和日本的少数机构开展。检出方法还有前文提到的ICG染色法、双染色法（染料联合放射性核素示踪）、荧光成像系统等。前哨淋巴结的诊断最常应用的方法就是术中冰冻病理行HE染色，前文提到过此法的局限性，一些机构开始应用多水平连续切片法、免疫组化法以及RT-PCR法检出是否存在微转移以达到提高诊断准确性的目的。Arigami等探讨了前哨淋巴结导航技术治疗早期胃癌的合理性和远期预后，前哨淋巴结示踪组的前哨淋巴结检出率为98.3%（58/59），前哨淋巴结清扫组的前哨淋巴结检出率为100%（71/71），淋巴结侵犯的比例两组分别为20.3%（12/59）和9.9%（7/71），两组的5年无病生存率分别为97.6%和94.4%，没有显著差异。Shimada等评估前哨淋巴结在PPG这种保留胃功能胃切除手术中的可行性。156例胃中部的cT1N0的肿瘤直径＜4cm的早期胃癌患者入组，应用放射性染料99mTc和蓝色染料进行淋巴结示踪，检出的前哨淋巴结术中行HE染色进行组织学诊断。如果前哨淋巴结阴性则行D1+的淋巴结清扫，如果前哨淋巴结阳性则行D2淋巴结清扫。前哨淋巴结检出率为100%（156/156），前哨淋巴结与非前哨淋巴结均为阴性比例为90%，前哨淋巴结阳性与非前哨淋巴结同为阳性比例为2%，前哨淋巴结阳性而非前哨淋巴结阴性比例为7%，仅有1例患者是前哨淋巴结阴性而非前哨淋巴结阳性（1%）。前哨淋巴结诊断的准确率为99%（155/156）。幽门上淋巴结被作为前哨淋巴结检出率为6%，幽门下淋巴结被作为前哨淋巴结检出率为14%。其中各有1例患者出现No.5组和No.6组淋巴结的转移。此两例患者均因发现前哨淋巴结有转移，而进行了D2淋巴结清扫，在非前哨淋巴结中发现有No.5组和No.6组淋巴结的转移。前哨淋巴结转移阴性的140例患者尚未发现肿瘤的复发和转移。早期胃中部癌患者拟行PPG时，前哨淋巴结示踪将有助于预测淋巴结转移的可能性。如果检测到SN 5组或SN 6组，应保证No.5组和No.6组淋巴结的清扫。如不进行前哨淋巴结的示踪，还是有必要行D2淋巴结清扫术。Goto等尝试了非暴露内镜下胃壁翻转术（NEWS）与前哨淋巴结导航技术相结合完成早期胃癌的根治性切除。cT1N0、直径＜4cm的早期胃癌，如前哨淋巴结切除后未发现有转移，可行NEWS切除肿瘤是足够的。这种最小限度的侵袭，是最优的保留功能的胃切除手术。前哨淋巴结概念的可应用性可降低胃的切除范围，避免了远端胃切除或者全胃切除，可以使胃切除手术更适合腹腔镜下行胃的部分切除、节段性切除、PPG以及近端胃切除。基于前哨淋巴结导航技术的保留胃功能手术的远期预后及患者生活质量的评估仍有待于多学科的前瞻性的研究的更深入的探讨（UMIN000014401）。(https://www.daowen.com)

总之，保留功能的胃切除手术具有提高生存质量的优势，在治疗早期胃癌中具有巨大潜力。然而，肿瘤学安全性的确认，以及包括双镜联合手术在内各种治疗方法仍需要严格的技术标准化。因此，需要进行精心设计前瞻性多中心的随机对照研究提供理论与技术支持。