Ⅳ期胃癌的诊断与治疗

依据美国癌症联合会（AJCC）于2018年启用的第8版胃癌分期系统，将cTNM（临床分期）中的Ⅳ期胃癌分为ⅣA期（T4b、任何N、M0）和Ⅳ B期（任何T、任何N、M1）。2021版《中国临床肿瘤学会CSCO胃癌诊疗指南》中认定ⅣA期（cT4bN0-3M0）胃癌为可手术切除的胃癌，Ⅰ级推荐行MDT讨论个体化治疗方案。而本章介绍的Ⅳ期胃癌是根据第8版AJCC/UICC胃癌病理学TNM（pTNM）进行分期的，是任何T、任何N的M1期胃癌，即存在远处转移的胃癌。

一项由日本、韩国、新加坡发起的国际多中心前瞻性随机临床试验REGATTA研究，探索了姑息手术对有单一不可切除因素的Ⅳ期胃癌患者的预后影响，结果显示姑息手术并不能延长患者的生存时间。Ⅳ期胃癌属于不可切除的范畴，此类患者的预后较差。目前，公认的治疗方法以全身系统性治疗为主，包括全身化疗、靶向药物治疗等全身治疗手段以及如姑息手术、放射治疗、腹腔灌注、射频消融及动脉介入栓塞灌注等的局部治疗手段。

随着MDT诊疗模式的推广，根据病情选择适当的治疗方案，部分Ⅳ期患者在全身化疗有效或稳定之后，如果可以R0切除原发灶和转移灶，治疗能带来生存获益，有助于提高患者的生活质量、延长生存时间，尤其是合并单一转移因素的胃癌患者，包括肝转移、单一腹膜转移或腹膜后淋巴结转移等。因此，需要在治疗过程中贯彻多学科综合治疗的理念。

目前，我国的胃癌治疗药物主要包括化疗药物、靶向药物及免疫检查点抑制剂。化疗药物已有丰富的临床实践经验和比较充分的循证医学证据。靶向药物的研究较多，现进入临床实践的仅有抗血管生产通路药阿帕替尼和抗HER2药物曲妥珠单抗，尚缺乏针对晚期胃癌患者的其他有效分子靶向药物。免疫检查点抑制剂PD-1单抗在晚期胃癌的治疗领域已经取得了突破性进展，但免疫治疗单药的治疗效果欠佳。东西方人群的胃癌流行病学发病特点、临床病理特征、生物学行为、治疗模式以及药物选择等方面存在差异，所以应积极开展我国的胃癌临床研究。但由于Ⅳ期胃癌的复杂性以及患者的依从性和耐受性都存在较大差异，使得我国的前瞻性随机对照临床研究难以开展，对该疾病的围术期治疗计划探讨发起了挑战。(https://www.daowen.com)

胃癌围术期的治疗方案多种多样，不同治疗方案的名称定义也各不相同。“辅助化疗”是针对局部进展期胃癌根治术后的化疗；Ⅳ期胃癌R0切除术后的化疗应定义为“术后化疗”；“新辅助化疗”是指实施手术前所做的全身化疗，目的是使瘤体变小、降期，杀死肉眼看不见的转移细胞；“转化治疗”是针对Ⅳ胃癌术前进行的综合治疗，一般采取化疗联合靶向治疗，目的是将不可切除的肿瘤转变为可以R0切除的肿瘤。那些综合治疗联合R0手术获益的患者的共同特点是，筛选转化治疗效果良好病例接受R0手术，只要身体状况允许，术后继续进行术前明确有效的治疗方案。所以第5版日本《胃癌治疗指南》建议Ⅳ期胃癌患者R0术后仍需术后化疗。

Ⅳ胃癌患者治疗的个体差异大，战胜该疾病对临床医生和患者都是非常大的挑战，治疗过程中存在多个难题。如个体化疗方案的选择、转化治疗后手术与否、手术时机的把握、术后治疗方案的设定等。在临床实践中必须注重MDT讨论的意义，发挥各个学科的优势，收集各自医疗机构中的成功案例，积累经验，以促进各学科的共同进步，为我国前瞻性随机对照临床研究的开展奠定基础。

国内学者徐瑞华等在2018年发病的一篇关于胃癌远处转移的数据显示，19022例胃癌患者中有7792（40.96%）例为Ⅳ期，包括3218（16.92%）例肝转移、1126（5.92%）例肺转移、966（5.08%）例骨转移以及151（0.79%）例脑转移。许多患者出现了不止一个部位的转移性疾病，这四个转移位点可以任意组合，其中最常见的双部位转移组合是肝和肺（428，2.25%）例，仅有11（0.06%）例患者四个部位均有转移。对于局限性转移的患者在行新辅助化疗后，如能行手术切除，生存率可获得改善。本章将针对胃癌血行转移最为常见肝、肺转移，以及腹膜种植转移和腹主动脉旁淋巴结转移进一步详细讲解。