拔17、27推后矫治Ⅱ类下颌3颗切牙案例
（一）初诊
2018年8月22日，患者，女性，初诊年龄15岁。初诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-1～图19-5-4）。
图19-5-1
图19-5-2
图19-5-3
图19-5-4
主诉：左上有“小虎牙”影响美观，前来就诊。
检查：面部左右基本对称，侧貌正常。口腔全景片、X线头颅定位侧位片及头影测量分析如图19-5-11和图19-5-12a、b所示。
口内检查：全口恒牙列，17-27，37-47。上颌前牙段拥挤度约为4mm，23颊侧位萌出，12、22扭转，33-34间隙约1mm，41缺失，下颌Spee氏曲线陡峭；双侧磨牙、尖牙关系远中，前牙深覆盖约6mm，上颌前牙牙冠覆盖超过下颌前牙牙冠唇面1/3。口腔全景片显示4颗第三磨牙牙胚均存在（图19-5-5～图19-5-10）。
诊断：
（1）安氏Ⅱ类1分类错
。
（2）前牙深覆盖Ⅱ度。
（3）前牙深覆
Ⅰ度。
（4）上颌牙列轻度拥挤。
（5）下颌3颗切牙案例（41缺失）。
矫治设计：
方案1：单颌减数前磨牙，拔除14、24。全口直丝弓矫治器，联合腭托加强后牙支抗，排齐整平牙弓，关闭拔牙间隙，调整前牙覆
、覆盖关系及磨牙、尖牙咬合关系，待牙齿排列整齐、咬合关系稳定后，拆除固定矫治器，佩戴保持器维持。
图19-5-5
图19-5-6
图19-5-7
图19-5-8
图19-5-9
图19-5-10
图19-5-11
图19-5-12a
图19-5-12b
方案2：单颌减数磨牙，拔除27、17。选择15、25基牙制作个性化联合腭托，装配磨牙推进器，推磨牙向后矫治，使用直丝弓托槽矫治器，利用推后获得的后牙弓间隙，排齐整平牙列，内收前突的牙弓，建立接近正常的前牙覆
、覆盖关系，后牙建立尖窝相嵌的紧密咬合关系，待牙齿排列整齐、咬合关系稳定后，拆除固定矫治器，佩戴保持器维持。
正畸思路探索：这是一个15岁的女孩，下颌3颗切牙案例，尖牙及两侧磨牙轻度远中错
关系。4颗第二磨牙建
，X线片显示4颗第三磨牙均有正常牙胚，上前牙覆盖深3mm，深覆
Ⅱ度，上下牙列中线不齐。我们经过临床详细检查、综合分析，与家长沟通后，决定采用拔除后面的磨牙，即减数上颌第二磨牙推磨牙向后，扩展后牙弓间隙，用其调整磨牙关系，内收前突的牙弓，达到前牙建立接近正常的覆
、覆盖关系。第三磨牙在矫治的后期会自然向近中、
向萌出，取代第二磨牙排入牙列队伍。
矫治设计磨牙推进器推磨牙向后涉及的问题是：下颌3颗切牙，上下颌中线无法对齐。覆盖会较牙齿数目正常者大一点，当然也可采取上颌前牙邻面去釉减径的方法获得波顿指数协调。但这对面型的影响甚微。患者家长赞同拔除17、27的磨牙减数设计方案，但不同意邻面去釉减径的治疗方法。
为此，我们设计制作了磨牙推进器推后的小联合腭托支抗装置。在装配磨牙推进器推后矫治器的同时，上下颌牙列装配固定矫治器。
减数第二磨牙，实施推磨牙向后矫治设计，第三磨牙能够自然萌出，并近中平移取代第二磨牙吗？
让我们带着疑问、随着思路去推开这扇困惑的大门。
（二）矫治阶段
1.矫治过程-1（2018-10-28）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-13～图19-5-16）。
图19-5-13
图19-5-14
图19-5-15
图19-5-16
2018年10月28日就诊：抛光清洁上下颌牙列的唇面，上颌14-24，下颌37-47。酸蚀，涂布粘接剂粘接Damon Q自锁托槽（23未粘接托槽），上颌使用0.018in澳丝纳入托槽，15、25近中及远中邻面使用分牙橡皮圈分牙。下颌使用0.014in镍钛丝纳入自锁托槽，弓丝末端回弯，下颌第一磨牙牙冠
面使用蓝胶
垫（图19-5-17～图19-5-22）。
图19-5-17
图19-5-18
图19-5-19
图19-5-20
图19-5-21
图19-5-22
2.矫治过程-2（2018-11-10）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-23～图19-5-26）。
图19-5-23
图19-5-24
图19-5-25
图19-5-26
复诊检查：15、25经过分牙，其牙的近、远中邻面已经获得缝隙。
复诊处置：拆除分牙橡皮圈、用磨牙带环改制成15、25个别前磨牙带环，上颌制作并装配小联合腭托，按常规程序安放磨牙推进器推后矫治器，实施推磨牙向远中移动（图19-5-27～图19-5-32）。
图19-5-27
图19-5-28
图19-5-29
图19-5-30
图19-5-31
图19-5-32
3.矫治过程-3（2018-12-15）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-33～图19-5-36）。
图19-5-33
图19-5-34
图19-5-35
图19-5-36
复诊检查：磨牙推进器施力推磨牙向后1个月，两侧16、26已经向远中移动，15-16，25-26之间出现缝隙，推磨牙远移距离各约1mm（图19-5-37～图19-5-42）。
图19-5-37
图19-5-38
图19-5-39
图19-5-40
图19-5-41
图19-5-42
复诊处置：结扎丝回拉压缩弹簧，继续给磨牙推进器加力，实施推磨牙向远中移动（图19-5-43～图19-5-48）。
图19-5-43
图19-5-44
图19-5-45
图19-5-46
图19-5-47
图19-5-48
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示装配磨牙推进器实施推后矫治1个月的牙列状况（图19-5-49，图19-5-50）。
图19-5-49
图19-5-50
4.矫治过程-4（2019-01-26）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-51～图19-5-54）。
图19-5-51
图19-5-52
图19-5-53
图19-5-54
磨牙推进器施力推磨牙向后2个月复诊，16、26顺利向远中移动，16远移距离约2.0mm，26远移距离约2.5mm（图19-5-55～图19-5-60）。
图19-5-55
图19-5-56
图19-5-57
图19-5-58
图19-5-59
图19-5-60
复诊处置：上颌两侧磨牙推进器压缩推簧加力，继续推磨牙向远中移动（图19-5-61～图19-5-66）。
图19-5-61
图19-5-62
图19-5-63
图19-5-64
图19-5-65
图19-5-66
5.矫治过程-5（2019-03-02）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-67～图19-5-70）。
图19-5-67
图19-5-68
图19-5-69
图19-5-70
复诊检查：磨牙推进器推后获得足够间隙，15-16之间间隙约4.0mm，25-26之间间隙约4.2mm。达到第Ⅰ期推后，扩展后牙弓矫治设计目标，进入第Ⅱ期矫治阶段（图19-5-71～图19-5-76）。
图19-5-71
图19-5-72
图19-5-73
图19-5-74
图19-5-75
图19-5-76
复诊处置：上颌拆除磨牙推进器及小联合腭托装置，上颌16、26选择合适磨牙带环制作并及时装配大联合腭托装置，保持推后获得的后牙弓间隙。
上下颌牙列更换0.018in澳丝平弓，上颌牙弓两侧装配0.018in澳丝弯制的滑动架，滑动架远中固位圈紧抵15、25托槽的近中，其近中端固位圈置放于尖牙托槽的近中侧。下颌两侧35-37、45-47采用0.25mm结扎丝紧密“8”字结扎，在35、45安放结扎丝牵引钩，在35-37、45-57分别挂1/4in橡皮圈至上颌同侧滑动架近中端的牵引圈上，实施Ⅱ类颌间牵引。通过对颌支抗及滑动架组合的弹力牵引实施矫治力远移15、25（图19-5-77～图19-5-82）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示磨牙推进器实施推后矫治3个半月，完成第Ⅰ阶段矫治目标的牙列状况。采用磨牙推进器推后技术，16、26冠根基本呈平行向远中移动态势（图19-5-83，图19-5-84）。
图19-5-77
图19-5-78
图19-5-79
图19-5-80
图19-5-81
图19-5-82
图19-5-83
图19-5-84
6.矫治过程-6（2019-05-04）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-85～图19-5-88）。
图19-5-85
图19-5-86
图19-5-87
图19-5-88
复诊检查：Ⅱ期治疗的第2个月，15、25已经平稳向远中移动。右上15-16间隙0.5mm，14-15间隙1.5mm。左上25-26间隙2mm，24-25间隙1mm。咬合位观察，上颌前牙切缘覆盖下颌托槽2/3，覆
呈加深状态。上颌牙弓略宽于下颌牙弓，考虑到Ⅱ类牵引有缩窄下颌牙弓的副作用。
复诊处置：将右侧滑动架固位圈抵住尖牙托槽近中。以期通过Ⅱ类颌间牵引将尖牙同步向远中移动，左侧滑动架位置同前。下颌配置了四眼蛤蟆弓，用以打开咬合、对抗颌间牵引的负移动。
Ⅱ类颌间牵引加大力度，35-37、45-57分别挂2根1/4in橡皮圈至上颌同侧滑动架近中端的牵引圈上（图19-5-89～图19-5-94）。
图19-5-89
图19-5-90
图19-5-91
图19-5-92
图19-5-93
图19-5-94(https://www.daowen.com)
7.矫治过程-7（2019-07-07）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-95～图19-5-98）。
图19-5-95
图19-5-96
图19-5-97
图19-5-98
复诊检查：Ⅱ期治疗的第4个月，咬合已经打开，下颌前牙托槽切缘全部露出来。15、25已经远中移动基本到位。
复诊处置：上颌更换0.018in×0.025in不锈钢方丝弯制的方丝滑动架，左侧滑动架至37挂两根1/4in橡皮圈牵引，右侧滑动架至47挂1根1/4in橡皮圈实施Ⅱ类颌间不对称力量牵引。下颌继续使用四眼蛤蟆弓（图19-5-99～图19-5-104）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示Ⅱ期治疗第4个月的牙列状况（图19-5-105，图19-5-106）。
图19-5-99
图19-5-100
图19-5-101
图19-5-102
图19-5-103
图19-5-104
图19-5-105
图19-5-106
8.矫治过程-8（2019-08-10）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-107～图19-5-110）。
图19-5-107
图19-5-108
图19-5-109
图19-5-110
复诊检查：Ⅱ期治疗的第5个月，15、25已经远中移动到位，与16、26靠拢。14-15间隙1mm，24-25间隙1.5mm（图19-5-111～图19-5-116）。
图19-5-111
图19-5-112
图19-5-113
图19-5-114
图19-5-115
图19-5-116
复诊处置：拆除大联合腭托的Nance托，保留TPA装置。
减少颌间牵引力度，下颌继续使用四眼蛤蟆弓，采用左侧滑动架至37挂1根1/4in橡皮圈牵引，右侧滑动架至47挂1根1/4in橡皮圈实施Ⅱ类颌间牵引（图19-5-117～图19-5-122）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示Ⅱ期治疗第5个月的牙列状况，18、28已经逐渐向
方、近中移动（图19-5-123，图19-5-124）。
图19-5-117
图19-5-118
图19-5-119
图19-5-120
图19-5-121
图19-5-122
图19-5-123
图19-5-124
9.矫治过程-9（2019-10-06）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-125～图19-5-128）。
图19-5-125
图19-5-126
图19-5-127
图19-5-128
复诊检查：Ⅱ期治疗的第7个月，14、24已经远中移动到位。与15、25靠拢。23排入牙列。上下牙列排齐、托槽槽沟呈直线化。上颌4颗切牙间出现散在间隙。
复诊处置：上颌更换0.017in×0.025in不锈钢方丝，尖牙近中缘设置T形曲的标准弓形正畸主弓丝，12-22采用橡皮链弹力牵引关闭散隙，下颌置换0.018in澳丝带摇椅平弓，配置长腿蛤蟆弓。
上颌两侧T形曲分别挂1根1/4in橡皮圈牵引至同侧下颌35-37、45-47，实施长三角形Ⅱ类颌间牵引（图19-5-129～图19-5-134）。
图19-5-129
图19-5-130
图19-5-131
图19-5-132
图19-5-133
图19-5-134
10.矫治过程-10（2020-03-28）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-135～图19-5-138）。
图19-5-135
图19-5-136
图19-5-137
图19-5-138
复诊检查：Ⅱ期治疗的第12个月，上下牙列排齐，TPA已经拆除。上下牙弓后牙宽度协调。磨牙中性关系，尖牙中性偏远中关系，前牙覆
基本正常，覆盖比正常偏大一点（因为下颌3颗切牙的缘故）。
复诊处置：调整上颌正畸主弓丝方丝T形曲，将4颗切牙水平段弓丝龈向抬高1mm，压低上颌前磨牙，磨牙带环颊面管远中弓丝末端回抽加力。下颌更换0.017in×0.025in不锈钢方丝、尖牙近中缘设置靴形曲的标准弓形正畸主弓丝，在上颌方丝T形曲与下颌同第一磨牙、第二磨牙之间挂1/4in橡皮圈实施Ⅱ类颌间弹力牵引。
33、34托槽龈侧用光固化树脂粘接钳夹固定式游离牵引钩，34与36之间挂橡皮链，41-42与33之间挂橡皮链。其目的是调整个别牙齿的轴倾度（图19-5-139～图19-5-144）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示Ⅱ期治疗第12个月的牙列状况，33、34的牙根不平行，2颗牙的根尖靠得太近（图19-5-145，图19-5-146）。
图19-5-139
图19-5-140
图19-5-141
图19-5-142
图19-5-143
图19-5-144
图19-5-145
图19-5-146
11.矫治过程-11（2020-07-01）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-147～图19-5-150）。
图19-5-147
图19-5-148
图19-5-149
图19-5-150
复诊检查：Ⅱ期治疗的第16个月，矫治基本达到预期目标，磨牙中性关系，尖牙中性偏远中关系，下颌33-34、43-44之间尚有不足1mm散隙，前牙覆
基本正常，覆盖比正常稍偏大一点。
复诊处置：继续在上颌方丝T形曲与下颌同侧第一磨牙、第二磨牙之间挂1/4in橡皮圈实施Ⅱ类颌间弹力牵引（图19-5-151～图19-5-156）。
图19-5-151
图19-5-152
图19-5-153
图19-5-154
图19-5-155
图19-5-156
12.矫治过程-12（2020-08-30）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-157～图19-5-160）。
图19-5-157
图19-5-158
图19-5-159
图19-5-160
复诊检查：Ⅱ期治疗的第17个月，矫治达到预期目标，上下牙列排齐、磨牙中性偏近中关系，尖牙中性偏远中关系，前牙覆
关系正常，覆盖比正常稍偏大一点（图19-5-161～图19-5-166）。
复诊处置：拆除固定矫治器，结束主动矫治。佩戴霍利（Hawley）保持器，交代有关注意事项。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示Ⅱ期治疗第17个月的牙列状况，18、28已经与17、27靠近，即将破龈萌出。下颌牙列的牙根接近平行（图19-5-167，图19-5-168）。
图19-5-161
图19-5-162
图19-5-163
图19-5-164
图19-5-165
图19-5-166
图19-5-167
图19-5-168
13.矫治过程-13（2021-01-17）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-5-169～图19-5-172）。
图19-5-169
图19-5-170
图19-5-171
图19-5-172
复诊检查：矫治结束5个月复查，矫治结果稳定，咀嚼功能良好，上下牙列整齐，18、28排入正常牙列，以及顺利取代17、27的位置，与16、26建立邻接关系，与对颌建立咬合关系。磨牙中性偏近中关系，尖牙基本中性关系，前牙覆
关系正常，覆盖比正常稍大一点（图19-5-173～图19-5-178）。
图19-5-173
图19-5-174
图19-5-175
图19-5-176
图19-5-177
图19-5-178
该患者佩戴霍利（Hawley）保持器的牙列状况（图19-5-181～图19-5-186）。
复诊处置：调整霍利（Hawley）保持器，交代佩戴有关注意事项。X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示结束后5个月复查的牙列状况，18、28已经与16、26靠拢，达到预期目标（图19-5-179，图19-5-180）。矫治前后X线头影测量重叠图如图19-5-187和图19-5-188所示。
图19-5-179a
图19-5-179b
图19-5-180
图19-5-181
图19-5-182
图19-5-183
图19-5-184
图19-5-185
图19-5-186
图19-5-187
图19-5-188
（三）矫治经验与体会
1.患者15岁，恒牙列，磨牙远中关系Ⅱ类错
，下颌3颗切牙案例。前牙覆盖较大、深覆
Ⅱ度，X线口腔全景片显示4颗第三磨牙均有正常牙胚。
非常规拔牙矫治设计，采取减数磨牙拔17、27，使用磨牙推进器矫治技术推上颌双侧磨牙向后，扩展后牙弓间隙，用其调整磨牙关系，内收前突的牙弓，达到前牙建立接近正常的覆
、覆盖关系。矫治结束，上颌两侧第三磨牙自然萌出，取代了减数第二磨牙的位置。
2.该患者采取减数第二磨牙的非常规拔牙矫治设计特点，能够为推磨牙向后矫治提供空间，消除磨牙远移的阻力。同时也为第三磨牙的自然萌出、近中平移提供良好的条件。
3.第三磨牙取代减数的第二磨牙，矫治结束5个月复查，上下颌牙齿排列整齐，18、28向近中、
方排入正常牙列，取代17、27的位置，与16、26建立邻接关系，与对颌建立咬合关系。
4.由于减数的是牙弓后段的第二磨牙，而不是牙弓中段的前磨牙，这就保障了切牙、尖牙、前磨牙及第一磨牙之前牙列数目、排列顺序及功能的完整。对维护上下颌骨的形态、患者良好的面容，起到基础支撑作用。
5.该患者使用磨牙推进器矫治技术不同于传统的矫治程序，在装配磨牙推进器的同时，上下颌粘接了固定矫治器托槽，而不是在完成推后目标，进入第Ⅱ期再上固定矫治器。
6.上颌牙列托槽一开始就用上了0.018in澳丝作为正畸主弓丝，将15-25整个牙列组合成一个团体单位，有助于维护上颌牙列的稳定性，加入抵消磨牙推进器推磨牙向后的支抗体系，防止前牙覆盖加大。
7.该患者使用的是小联合腭托装置作为磨牙推进器推后矫治器的支抗装置，具备较适宜的支抗力值，由于该患者的矫治设计是减数第二磨牙，使用磨牙推进器实施推磨牙向后的阻力比较小。从另一角度分析，需要对抗磨牙推进器推后的支抗值相应减小。
8.推磨牙向后应用的是第三代粘接式磨牙推进器。