补偿拔45推后矫治二次治疗Ⅱ类案例
（一）初诊
2019年2月14日，患者，女性，初诊年龄22岁。就诊时拍摄正畸标准面像（图19-7-1～图19-7-4）。
图19-7-1
图19-7-2
图19-7-3
图19-7-4
主诉：外院拔牙矫治2年后自觉效果不佳，前来就诊。
检查：面部左右不对称，右侧＞左侧；侧面观为突面型，颏唇沟深。
口内检查：全口恒牙列，14、24、34缺失（外院第一次正畸治疗拔除），15、25近远中各约有1mm间隙；45近中约2.0mm，远中约0.5mm。左侧尖牙远中关系，磨牙远中关系；右侧尖牙近中关系，磨牙完全近中关系；前牙覆
过浅，深覆盖5mm（图19-7-5～图19-7-10）。口腔全景片、X线头颅定位侧位片、头影测量分析及根尖片如图19-7-11～图19-7-14所示。
诊断：
（1）安氏Ⅱ类1分类错
畸形。
（2）深覆盖Ⅱ度。
（3）二次矫治患者。
（4）上下牙列中线不齐（首次矫治设计拔除3颗前磨牙）。
矫治计划：45补偿拔除，上颌装配磨牙推进器推磨牙向后调整磨牙关系及前牙突度；排齐整平牙列，关闭拔牙间隙；调整尖牙、磨牙关系，中线对正；待牙齿稳定后，拆除矫治器，佩戴保持器，进入保持阶段。
下半口粘接金属自锁托槽（45因设计拔除未粘接托槽），上0.012in镍钛圆丝，排齐牙齿（图19-7-15～图19-7-20）。
图19-7-5
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图19-7-12b 矫治后X线头影测量分析
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图19-7-20
（二）矫治阶段
1.矫治过程-1（2019-02-25）
装配磨牙推进器、固定矫治器：清洁15-25唇侧牙面，粘接金属自锁托槽，16、26清洁牙面后，粘接第三代磨牙推进器推后专用颊面管（配置磨牙平移引导杆），15-16、25-26之间分别在上颌颧突下膜龈联合处、局麻下植入规格2.0mm×10mm正畸不锈钢微螺钉，微螺钉与12-13、22-23之间使用0.25mm结扎丝紧密结扎固定，组成两侧颧突钉支抗体系。装配磨牙推进器结扎丝压缩弹簧加力；上颌主弓丝采用0.018in澳丝平弓（图19-7-21～图19-7-32）。
图19-7-21
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2.矫治过程-2（2019-03-25）
上颌第一磨牙与第二前磨牙之间约有2mm间隙；装配推磨牙向后矫治器治疗1个月复诊，上颌两侧16、26已经朝远中移动，右侧后牙弓扩展间隙约1.5mm，左侧后牙弓扩展间隙约1.0mm。45按预约时间局麻下拔除，交代拔牙术后注意事项（图19-7-33～图19-7-38）。
图19-7-33
图19-7-34
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图19-7-36
图19-7-37
图19-7-38
3.矫治过程-3（2019-05-10）
推磨牙向后矫治器治疗接近3个月复诊，上颌两侧16-17、26-27远中移动，右侧扩展后牙弓间隙约3.0mm，左侧扩展后牙弓间隙约2.5mm，磨牙顺利平稳远移。
上颌装配了0.8mm不锈钢丝弯制的扁担弓高位牵引钩，两侧颧突钉与扁担弓高位牵引钩之间挂上了拉簧，其目的是增强上颌前牙支抗，防止前牙伸长（图19-7-39～图19-7-44）。
X线头颅侧位片及口腔全景片显示磨牙推进器推后的矫治进展及装配扁担弓高位牵引钩的状况（图19-7-45，图19-7-46）。
图19-7-39
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图19-7-45
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4.矫治过程-4（2019-08-05）
复诊处置：推磨牙向后矫治器治疗接近6个月复诊，上颌两侧16-17、26-27平稳远中移动，右侧磨牙推进器扩展后牙弓间隙约6.0mm，左侧扩展后牙弓间隙约5.5mm，两侧磨牙顺利平稳远移（图19-7-47～图19-7-52）。两侧磨牙推进器结扎丝压缩弹簧继续加力。
X线头颅侧位片及口腔全景片显示磨牙推进器推后的矫治进展及颧突钉与扁担弓高位牵引钩之间拉簧牵引的状况（图19-7-53，图19-7-54）。
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5.矫治过程-5（2019-10-10）
推磨牙向后矫治器治疗9个半月复诊，上颌两侧16-17、26-27平稳远中移动，右侧推后磨牙远移、扩展后牙弓间隙约8.0mm，左侧扩展后牙弓间隙约7.5mm，达到过矫正目标，两侧磨牙呈近中关系，进入第Ⅱ期固定矫治器治疗阶段。
复诊处置：拆除磨牙推进器及其附件，粘接16、26直丝弓颊面管。上颌牙弓更换0.018in澳丝平弓，在16、26颊面管近中套上推簧配置滑动架抵住推簧，在颧突钉与滑动架之间拴系结扎丝。通过适度压缩推簧维持磨牙远移间隙。上颌前牙段还配置了常规扁担弓，下颌更换0.018in澳丝平弓，下颌第一磨牙舌面粘接舌侧扣。
采用下颌颊侧36-37、46-47分别与上颌前牙扁担弓牵引钩之间、下颌舌侧第一磨牙舌侧与上颌前牙扁担弓之间挂1/4in橡皮圈，实施复合Ⅱ类颌间牵引（图19-7-55～图19-7-60）。
图19-7-55
图19-7-56
图19-7-57
图19-7-58
图19-7-59
图19-7-60
X线头颅侧位片及口腔全景片显示磨牙推进器推后达到过矫正目标的状况，16、26牙冠及牙根接近整体平行远中移动的效果（图19-7-61，图19-7-62）。
图19-7-61
图19-7-62
6.矫治过程-6（2019-12-21）
Ⅱ期治疗的第2个月，下颌更换0.017in×0.025in不锈钢方丝在两侧尖牙近中缘弯制靴形曲的正畸弓丝，上颌滑动架与推簧组合装置加力，下颌36-37、46-47分别用0.25mm结扎丝紧密结扎。
复诊处置：采用下颌颊侧36、46分别与上颌前牙滑动架牵引钩之间，下颌舌侧36、46舌侧扣与上颌前牙滑动牵引钩之间挂1/4in橡皮圈，实施复合Ⅱ类颌间牵引（图19-7-63～图19-7-68）。
图19-7-63
图19-7-64
图19-7-65
图19-7-66
图19-7-67
图19-7-68
7.矫治过程-7（2020-04-21）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-7-69～图19-7-72）。
图19-7-69
图19-7-70
图19-7-71
图19-7-72
Ⅱ期治疗的第6个月，上颌17、27粘接托槽，纳入固定矫治器体系，上颌更换0.018in镍钛圆丝；27-24用0.012in镍钛圆丝片段辅弓结扎于牙列托槽龈方，辅助排齐局部牙列。上颌前牙配置用0.8mm不锈钢圆丝弯制的扁担弓，拉簧从颧突支抗钉拉至扁担弓；下颌用0.018in澳丝弯制平弓+蛤蟆弓；下颌右侧46舌侧挂1/4in橡皮圈拉至同侧上颌前牙扁担弓挂钩处。下颌左侧36舌侧与颊侧挂1/4in橡皮圈至上颌前牙滑动牵引钩，实施不对称复合Ⅱ类颌间牵引（图19-7-73～图19-7-78）。
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图19-7-78
8.矫治过程-8（2020-07-02）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-7-79～图19-7-82）。
图19-7-79
图19-7-80
图19-7-81
图19-7-82
Ⅱ期治疗的第9个月，上颌前牙12-13间隙1.5mm，22-23间隙约1.0mm。下颌46-44间隙约3.5mm。
复诊处置：上颌更换0.018in澳丝平弓，前牙段配置0.8mm不锈钢丝扁担弓高位牵引钩，镍钛螺旋拉簧从扁担弓牵引钩拉至颧突支抗钉。
下颌更换0.017in×0.025in不锈钢方丝在两侧尖牙近中缘弯制靴形曲的正畸弓丝，46挂橡皮链至同侧靴形曲，47与同侧方丝靴形曲之间挂镍钛螺旋拉簧，关闭46-44之间的拔牙间隙。
下颌颊侧36、46分别与上颌前牙扁担弓牵引钩之间，下颌舌侧36、46舌侧扣与上颌前牙扁担弓牵引钩之间挂1/4in橡皮圈，实施复合Ⅱ类颌间牵引（图19-7-83～图19-7-88）。
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图19-7-85
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9.矫治过程-9（2020-09-21）
Ⅱ期治疗的第11个月，上颌前牙12-13间隙1.0mm，22-23间隙约0.5mm。下颌46-44间隙约1.5mm。下颌中线左偏3mm。
复诊处置：下颌方丝靴形曲的正畸弓丝加摇椅曲，配置蛤蟆弓，46-44舌侧扣挂橡皮链牵引，46颊侧与方丝靴形曲之间挂镍钛螺旋拉簧，继续关闭46-44之间的拔牙间隙。
上颌颊侧17-16与下颌靴形曲之间挂1/4in橡皮圈实施Ⅲ类颌间牵引，下颌36舌侧挂1/4in橡皮圈至上颌前牙扁担弓高位牵引钩。36-37颊侧与上颌前牙扁担弓高位牵引钩之间挂1/4in橡皮圈，实施复合Ⅱ类颌间牵引（图19-7-89～图19-7-94）。
(https://www.daowen.com)
图19-7-89
图19-7-90
图19-7-91
图19-7-92
图19-7-93
图19-7-94
10.矫治过程-10（2020-10-31）
Ⅱ期治疗的第12个月，26托槽脱落，16托槽位置偏近中，重新定位粘接。上颌更换0.018in镍钛圆丝，12-22紧密“8”字连续结扎，上颌前牙更换常规0.8mm不锈钢丝弯制的扁担弓。
下颌更换0.017in×0.025in不锈钢方丝在尖牙近中缘弯制的靴形曲，适当加小摇椅弯，重新加大蛤蟆弓的弯折角度结扎。
上颌右侧16颧突钉至下颌前牙靴形曲挂1/4in橡皮圈，上颌左侧颧突钉-前牙扁担弓牵引钩至下颌36-37挂1/4in橡皮圈，实施斜四边形颌间牵引（图19-7-95～图19-7-100）。
图19-7-95
图19-7-96
图19-7-97
图19-7-98
图19-7-99
图19-7-100
11.矫治过程-11（2020-12-25）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-7-101～图19-7-104）。
图19-7-101
图19-7-102
图19-7-103
图19-7-104
Ⅱ期治疗的第14个月，上颌牙列更换0.018in澳丝平弓加摇椅曲，配置正畸蛤蟆弓，下颌保留上次使用的蛤蟆弓，实施双颌蛤蟆弓矫治技术整平牙弓。
17-16至47-43挂1/4in橡皮圈颌间牵引，左上颧突钉-27至下颌37-36挂1/4in橡皮圈牵引（图19-7-105～图19-7-110）。
图19-7-105
图19-7-106
图19-7-107
图19-7-108
图19-7-109
图19-7-110
12.矫治过程-12（2021-01-27）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-7-111～图19-7-114）。
图19-7-111
图19-7-112
图19-7-113
图19-7-114
Ⅱ期治疗的第15个月，上颌更换0.017in×0.025in不锈钢方丝在尖牙近中缘弯制的T形曲，11托槽置放结扎丝牵引钩，21-22置放滑动架，其牵引圈在远中龈端，牵引圈与颧突钉挂镍钛螺旋拉簧，拉21-22远中移动，调整牙列中线。下颌46-47至同侧上颌T形曲挂1/4in橡皮圈Ⅱ类牵引、36-37至同侧上颌T形曲挂1/4in橡皮圈Ⅱ类牵引；右上颌T形曲-11左下颌前牙靴形曲挂1/4in橡皮圈，实施斜形牵引（图19-7-115～图19-7-120）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示Ⅱ期治疗的第15个月的上下颌骨关系及牙列状况（图19-7-121，图19-7-122）。
图19-7-115
图19-7-116
图19-7-117
图19-7-118
图19-7-119
图19-7-120
图19-7-121
图19-7-122
13.矫治过程-13（2021-03-05）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-7-123～图19-7-126）。
图19-7-123
图19-7-124
图19-7-125
图19-7-126
Ⅱ期治疗的第17个月，牙列中线基本对齐，11-21之间出现1mm缝隙。
复诊处置：11远中穿针引线挂橡皮链至左侧T形曲，16-13的远中置放滑动架，其牵引圈置放远中龈端，牵引圈至颧突钉挂短距橡皮链。
上颌17-16至同侧下颌靴形曲挂1/4in橡皮圈Ⅲ类牵引、36-37至同侧上颌T形曲挂1/4in橡皮圈Ⅱ类牵引；右上颌T形曲-11/左下颌前牙靴形曲挂1/4in橡皮圈，实施斜形牵引（图19-7-127～图19-7-132）。
图19-7-127
图19-7-128
图19-7-129
图19-7-130
图19-7-131
图19-7-132
14.矫治过程-14（2021-05-08）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-7-133～图19-7-136）。
图19-7-133
图19-7-134
图19-7-135
图19-7-136
Ⅱ期治疗的第19个月，牙列中线基本对齐，11-21之间缝隙0.5mm。
复诊处置：正畸主弓丝方丝11段加负转矩，两侧颊面管弓丝末端回抽加力。12-22短距橡皮链牵引关闭剩余间隙，左侧Ⅱ类、右侧Ⅲ类牵引。下颌继续使用蛤蟆弓。
上颌17-16至下颌前牙靴形曲挂1/4in橡皮圈Ⅲ类牵引、下颌36-37至上颌T形曲挂1/4in橡皮圈Ⅱ类牵引（图19-7-137～图19-7-142）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示Ⅱ期治疗的第19个月的上下颌骨关系及牙列状况（图19-7-143，图19-7-144）。
图19-7-137
图19-7-138
图19-7-139
图19-7-140
图19-7-141
图19-7-142
图19-7-143
图19-7-144
15.矫治过程-15（2021-05-17）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-7-145～图19-7-148）。
图19-7-145
图19-7-146
图19-7-147
图19-7-148
上下颌牙齿排列整齐，中线对齐，拔牙间隙关闭，前牙覆盖、覆
正常，尖牙中性关系，左侧磨牙中性关系，右侧磨牙中性偏远中关系。达到预期矫治目标（图19-7-149～图19-7-154）。拆除固定矫治器，抛光牙面（图19-7-157～图19-7-162）。然后，取牙模制作压膜+环绕式保持器，进入保持阶段。
口腔全景片、X线头颅定位侧位片及头影测量分析显示矫治结束时的上下颌骨关系及牙列状况如图19-7-155和图19-7-156a、b所示。
图19-7-149
图19-7-150
图19-7-151
图19-7-152
图19-7-153
图19-7-154
图19-7-155
图19-7-156a
图19-7-156b
图19-7-157
图19-7-158
图19-7-159
图19-7-160
图19-7-161
图19-7-162
16.矫治过程-16（2021-06-20）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-7-163～图19-7-166）。
图19-7-163
图19-7-164
图19-7-165
图19-7-166
矫治结束1个月后复查，矫治结果稳定，咀嚼功能良好，上下颌牙列整齐、牙列中线对齐，左侧磨牙中性关系，右侧磨牙中性偏远中关系尖牙中性关系，前牙覆
、覆盖正常（图19-7-167～图19-7-172）。
该患者佩戴环绕氏保持器的牙列状况（图19-7-173～图19-7-178）。
复诊处置：调整环绕式保持器，交代佩戴有关注意事项。
矫治前后X线头影测量重叠图如图19-7-179和图19-7-180所示。
图19-7-167
图19-7-168
图19-7-169
图19-7-170
图19-7-171
图19-7-172
图19-7-173
图19-7-174
图19-7-175
图19-7-176
图19-7-177
图19-7-178
图19-7-179
图19-7-180
（三）矫治经验与体会
患者，女性，就诊年龄22岁，二次寻求正畸治疗。安氏Ⅱ类1分类错
畸形，牙列中线不齐（首次正畸治疗拔了3颗前磨牙），两侧磨牙远中关系。前牙覆
过浅，深覆盖Ⅱ度。上颌磨牙支抗丢失，垂直骨面型均角。侧貌轻微前突。为了弥补该患者第一次矫治设计的不足，调整牙列中线偏斜问题，我们补偿设计拔除了45，使下颌左右侧前磨牙牙齿数目对等。另外，减数45，让下颌磨牙近中移动没有阻力，便于使远中磨牙关系调整为中性咬合关系。
上颌牙弓的问题，我们设计了颧突钉磨牙推进器推后矫治技术。同时推两侧磨牙远中移动，扩展后牙弓间隙，利用其扩展获得的间隙内收前突的牙弓、排齐牙列，减小前牙覆盖，改善侧貌。
在实施第Ⅱ期固定矫治器治疗阶段，为了让前牙整体内收，避免上前牙伸长及钟摆效应，采用了颧突钉与扁担弓高位牵引钩之间配置拉簧组合技术，内收前突的牙弓。期间还利用滑动架与颧突钉之间配置拉簧组合技术调整上颌牙列中线不齐。
矫治过程中多次应用蛤蟆弓技术压低前牙，伸长后牙，矫治覆
加深，防止Ⅱ类颌间牵引过程中上颌前牙伸长，获得良好的垂直向控制。
保持器采用了环绕式保持器，在上颌颊侧设置了透明塑胶带加强固位，提高了保持器的稳定性。