耶氏肺孢子菌肺炎

五、耶氏肺孢子菌肺炎

肺孢子菌（pneumocystis）是一种引起人肺部机会性感染的真菌类病原体，致使免疫功能低下者罹患肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia， PCP）。肺孢子菌最早被称为肺孢子虫，于1909年在实验室豚鼠肺印片中发现，1912年被命名为卡氏肺孢子虫（Pneumocystis Carinii），1988年通过对其核糖体小亚基rRNA的序列分析证实其属于真菌，更名为肺孢子菌。2001年在机会性原生生物国际研讨会上正式将感染人肺组织的人源性肺孢子菌命名为耶氏肺孢子菌（Pneumocystis Jiroveci）。20世纪50年代以前本病仅见于早产儿、营养不良婴幼儿。1981年以来PCP成为艾滋病患者最常见的机会性感染，并是其致死的主要原因。随着器官移植术、免疫抑制剂、糖皮质激素、白血病及实体肿瘤化疗和放疗等广泛应用，PCP发病率显著增加。

耶氏肺孢子菌鉴定有赖于病原学和分子学检查。环六亚甲基四胺银染色检出肺孢子菌包囊是鉴定肺孢子菌的金标准。笔者所在实验室通过数年的实践积累，应用瑞—吉染色不仅可检出肺孢子菌滋养体，也可检出肺孢子菌包囊，瑞—吉染色具有与环六亚甲基四胺银染色同样的诊断价值。

形态学特点：如下。

1.瑞—吉染色

（1）滋养体：形态呈圆、椭圆或不规则形，直径为1.0～5.0 μm，多在1.0～3.0 μm，胞质呈灰蓝至蓝色，核紫红色。在BALF涂片中滋养体多呈云絮或斑片状，形态易观察鉴定。

（2）包囊：形态呈圆、类圆形，直径为5～12 μm，囊壁不着色，透明似晕圈状或环状。囊内见2～8个囊内小体，呈玫瑰花状或不规则排列。每个囊内小体含1个核，呈紫红色；囊内小体胞质染浅蓝色。成熟包囊的囊内小体为新月形，胞质呈浅蓝色，核为紫红色。

在BALF涂片中滋养体和包囊多聚集成云絮或斑片状，包囊结构欠清晰。

2.环六亚甲基四胺银染色（GMS）包囊壁轮廓呈淡褐或深褐色，其囊内小体模糊不清或隐约可见，部分包囊呈括弧样结构。滋养体不着色。亮绿染液作为复染液时，包囊壁浓染呈褐色为阳性，背景为浅绿色。伊红染液作为复染液时，包囊壁呈褐色，背景为橘红色。

3.亚甲胺蓝染色（TBO）包囊壁呈紫蓝色，囊内小体不着色，背景淡蓝色，易于区分。

■ 病例41

● 病历摘要：患者男性，34岁。胸闷、气急2个月，加重伴发热2周，体温最高可达39.7℃。胸部CT示两肺弥漫性浸润病灶。抗结核抗体阴性；HIV抗体阳性。初步诊断：艾滋病。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊，有凝块。细胞未计数；中性粒细胞2%，淋巴细胞1%，巨噬细胞70%，纤毛柱状上皮细胞27%。涂片瑞—吉染色查见大量肺孢子菌滋养体及包囊。涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片查见大量肺孢子菌（图4—80～图4—82）。建议临床考虑肺孢子菌感染。

● 最后诊断：① 艾滋病；② 双肺重症肺孢子菌肺炎。

■ 病例42

● 病历摘要：患者男性，22岁。因“咳嗽、咳痰、胸闷1月余，发热1天”入院，体温38.8℃。肺部CT示两肺弥漫性病变。血清真菌1，3—β—D葡聚糖283 pg/ml，结核感染T细胞阴性，HIV抗体阳性。初步诊断：① 艾滋病；② 肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈白色，浑浊。有核细胞计数170×106/L；中性粒细胞6%，淋巴细胞30%，巨噬细胞62%，嗜酸性粒细胞2%。涂片瑞—吉染色查见肺孢子菌滋养体及包囊，涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF白色，浑浊，涂片淋巴细胞增高占30%，查见肺孢子菌滋养体及包囊（图4—83、图4—84）。建议临床考虑肺孢子菌肺炎。

● 最后诊断：① 艾滋病；② 肺孢子菌肺炎。

■ 病例43

● 病历摘要：患者男性，53岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3月余”入院。胸部CT示两肺散在少许炎症，右肺中叶内侧段小结节；肺功能示肺通气功能正常范围，肺弥散功能轻度降低，支气管舒张试验阴性。抗结核抗体阴性，HIV抗体阳性。初步诊断：艾滋病。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊。有核细胞计数30.0×106/L；中性粒细胞6%，淋巴细胞20%，巨噬细胞74%。涂片瑞—吉染色查见肺孢子菌滋养体及包囊，涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片查见肺孢子菌滋养体及包囊（图4—85、图4—86）。建议临床考虑肺孢子菌肺炎。

● 最后诊断：① 艾滋病；② 肺孢子菌肺炎。

■ 病例44

● 病历摘要：患者男性，47岁。发热、乏力伴气促3天。患者4个月前行肾移植术，3天前出现发热、乏力，最高体温达39.0℃，伴进行性加重和气促，活动后气促明显。胸部CT示两肺炎症，左肺为著。1，3—β—D—葡聚糖检测（G试验）318.5 pg/ml。初步诊断：两肺真菌感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈乳白色，浑浊。细胞总数2 280×106/L；有核细胞计数198×106/L；中性粒细胞8%，淋巴细胞25%，巨噬细胞65%，纤毛柱状上皮细胞2%。涂片瑞—吉染色查见大量肺孢子菌滋养体及包囊。涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF乳白色，浑浊，涂片查见大量肺孢子菌滋养体及包囊（图4—87、图4—88）。建议临床考虑肺孢子菌感染。

● 最后诊断：① 肾移植术后；② 肺孢子菌肺炎。

■ 病例45

● 病历摘要：患者男性，35岁。发热伴咳嗽、胸闷、气促6天，体温波动在37.4～38.0℃，发热以白天为主，活动后气促症状略有加重，平静休息时有明显口唇、指端发绀。查体：右上肺可闻及少许湿啰音。骨髓细胞形态学：巨核系增生伴成熟障碍骨髓象，提示特发性血小板减少症（ITP）。胸部CT示双肺间质性炎症。单纯疱疹病毒抗体IgG阳性、IgM阳性，考虑肺单纯疱疹病毒感染可能。初步诊断：① ITP；② 肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈白色，浑浊。细胞总数1 600×106/L，有核细胞计数70×106/L；中性粒细胞50%，淋巴细胞12%，巨噬细胞36%，纤毛柱状上皮细胞2%。涂片瑞—吉染色查见大量肺孢子菌滋养体及包囊。涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF白色，浑浊，涂片中性粒细胞明显增高占50%，查见大量肺孢子菌滋养体及包囊（图4—89、图4—90）。建议临床考虑肺孢子菌感染。

● 最后诊断：① 肺孢子菌肺炎；② 病毒性肺炎；③ ITP。

■ 病例46

● 病历摘要：患者女性，36岁。诊断非霍奇金淋巴瘤7月余，R—CHOP化疗5次，出现肺部弥漫性病变伴发热；间断出现癫痫发作、神志改变等精神神经系统症状。胸部CT示双上肺及右中肺炎症，两侧胸腔少量积液。初步诊断：① 非霍奇金淋巴瘤；② 肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈淡红色，浑浊。细胞总数2 240×106/L，有核细胞计数320×106/L；中性粒细胞15%，淋巴细胞50%，巨噬细胞34%，纤毛柱状上皮细胞1%。涂片瑞—吉染色查见淋巴瘤细胞。涂片瑞—吉染色查见大量肺孢子菌滋养体及包囊。涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF淡红色，浑浊，淋巴细胞明显增高占50%；涂片查见肺孢子菌滋养体及包囊（图4—91、图4—92）和淋巴瘤细胞（图4—93）。建议临床考虑：① 肺孢子菌感染；② 符合临床淋巴瘤诊断。

● 最后诊断：① 恶性淋巴瘤；② 肺孢子菌肺炎。

■ 病例47

● 病历摘要：患者女性，50岁。因“全身淋巴结肿大5个月，确诊淋巴瘤4个月”入院。诊断弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅳ期。化疗后患者出现活动后稍感胸闷，肺部CT示两肺斑片状阴影。抗结核抗体阴性，HIV抗体阴性，GM试验阴性，烟曲霉抗体IgG阴性。初步诊断：淋巴瘤合并间质性肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊。有核细胞计数100×106/L；中性粒细胞6%，淋巴细胞10%，巨噬细胞84%。涂片瑞—吉染色查见肺孢子菌滋养体及包囊，涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，巨噬细胞84%，涂片查见肺孢子菌滋养体及包囊（图4—94、图4—95）。建议临床考虑肺孢子菌肺炎。

● 分子学检查（BALF）：宏基因检测肺孢子菌特异性序列数9006。(https://www.daowen.com)

● 最后诊断：① 淋巴瘤；② 肺孢子菌肺炎。

■ 病例48

● 病历摘要：患者男性，52岁。急性髓系白血病移植术后半年，发热伴咳嗽、咳痰3天，体温最高可达39.5℃。PICC置管术后双肺多发阴影，双侧胸腔少量积液。胸部CT平扫示两肺炎症。初步诊断：① 急性髓系白血病；② 同胞供体外周血造血干细胞移植术后。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈淡红色，浑浊，细胞总数12 300×106/L，有核细胞计数1300×106/L；中性粒细胞40%，淋巴细胞10%，巨噬细胞50%。涂片瑞—吉染色查见大量肺孢子菌滋养体及包囊。涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF淡红色，浑浊，中性粒细胞增高占40%。涂片查见肺孢子菌滋养体及包囊（图4—96、图4—97）。建议临床考虑肺孢子菌感染。

● 最后诊断：① 肺孢子菌肺炎；② 急性髓系白血病；③ 造血干细胞移植术后。

■ 病例49

● 病历摘要：患者女性，43岁。诊断急性B淋巴细胞白血病4个月。患者无明显诱因出现反复发热伴全身酸痛，髋骨疼痛明显，发热多在下午，体温波动在37.8～38.4℃。胸部CT平扫示两肺弥漫性炎症。初步诊断：① 急性B淋巴细胞白血病；② 肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈淡黄色，浑浊。细胞总数420×106/L，有核细胞计数110×106/L；中性粒细胞62%，淋巴细胞10%，巨噬细胞28%。涂片瑞—吉染色查见大量肺孢子菌滋养体及包囊。涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF淡黄色，浑浊，涂片中性粒细胞明显增高占62%。涂片查见肺孢子菌滋养体及包囊（图4—98、图4—99）。建议临床考虑肺孢子菌感染。

● 最后诊断：① 肺孢子菌肺炎；② 急性B淋巴细胞白血病。

■ 病例50

● 病历摘要：患者女性，45岁。诊断系统性红斑狼疮3个月，反复发热1周。胸部CT示间质性肺炎。初步诊断：系统性红斑狼疮。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈浅红色，浑浊。细胞总数5 300×106/L，有核细胞计数620×106/L；中性粒细胞6%，淋巴细胞60%，巨噬细胞34%。涂片瑞—吉染色查见大量肺孢子菌滋养体及包囊。涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF浅红色，浑浊，涂片淋巴细胞明显增高占60%（图4—100）。涂片查见肺孢子菌滋养体及包囊（图4—101、图4—102）。建议临床考虑肺孢子菌感染。

● 最后诊断：① 肺孢子菌肺炎；② 系统性红斑狼疮。

■ 病例51

● 病历摘要：患者男性，32岁。肾移植术后3年，长期口服免疫抑制剂治疗。胸部CT示间质性肺炎。初步诊断：① 尿毒症；② 肾移植术后。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈无色，微浑。细胞总数1 345×106/L，有核细胞计数130×106/L；中性粒细胞6%，淋巴细胞36%，巨噬细胞58%。涂片瑞—吉染色查见大量肺孢子菌滋养体及包囊。涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF无色，微浑，涂片淋巴细胞增高占36%。查见肺孢子菌滋养体及包囊（图4—103、图4—104）。建议临床考虑肺孢子菌感染。

● 最后诊断：① 肺孢子菌肺炎；② 尿毒症；③ 肾移植术后。

■ 病例52

● 病历摘要：患者女性，44岁。诊断成人Still病3个月，一直服用甲泼尼龙治疗，近日出现胸闷、气喘、发热，症状持续不缓解并逐渐加重而入院。查体：双侧肺可闻及湿啰音。胸部CT示双肺斑片状模糊影，提示两肺炎症。初步诊断：成人Still病。

● BALF常规细胞学检查：无色，透明。细胞总数556×106/L，有核细胞计数236×106/L；中性粒细胞16%，淋巴细胞18%，巨噬细胞66%。涂片瑞—吉染色查见大量肺孢子菌滋养体及包囊。涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF无色，透明，涂片中性粒细胞16%，淋巴细胞18%。涂片查见肺孢子菌滋养体及包囊（图4—105、图4—106）。建议临床考虑肺孢子菌感染。

● 最后诊断：① 肺孢子菌肺炎；② 成人Still病。

■ 病例53

● 病历摘要：患儿女性，8岁8个月。诊断“特发性肺含铁血黄素沉着症”4月余，发热半天，体温38.5℃。血常规：RBC 3.47×1012/L、Hb 69 g/L。胸部CT示两肺实变表现，右肺下叶外侧基底段结节影，需排除真菌感染。初步诊断：① 特发性肺含铁血黄素沉着症；② 急性支气管肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈淡红色，浑浊。有核细胞计数1 300×106/L；中性粒细胞12%，淋巴细胞10%，纤毛柱状上皮细胞8%，巨噬细胞70%。涂片易见含铁血黄素细胞；铁染色证实含铁血黄素细胞占巨噬细胞85%。涂片瑞—吉染色查见肺孢子菌滋养体及包囊。涂片环六亚甲基四胺银染色，查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF淡红色，浑浊，涂片巨噬细胞70%，铁染色检出含铁血黄素细胞占巨噬细胞85%（图4—107、图4—108）。涂片查见肺孢子菌滋养体及包囊（图4—109、图4—110）。建议临床考虑：① 肺孢子菌肺炎；② 符合临床特发性肺含铁血黄素沉着症诊断。

● 分子学检查（BALF）：高通量测序肺孢子菌序列数28713。

● 最后诊断：① 肺含铁血黄素沉着症；② 肺孢子菌肺炎；③ 急性呼吸衰竭。

■ 病例54

● 病历摘要：患儿男性，3个月。咳嗽18天，进行性加重伴气促、发绀1天。入院2天后开始发热，体温高达38.7℃。胸部CT示两肺实变，散在小囊样高透过区，纵隔积气，锁骨旁、左侧肩胛骨旁及胸骨前方皮下多发积气，不排除肺孢子菌肺炎或ARDS。初步诊断：重症肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊。有核细胞计数860×106/L；中性粒细胞15%，淋巴细胞6%，巨噬细胞67%，纤毛柱状上皮细胞10%，鳞状上皮细胞2%。涂片瑞—吉染色查见肺孢子菌滋养体及包囊。涂片环六亚甲基四胺银染色查见肺孢子菌包囊。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，中性粒细胞15%，巨噬细胞67%。涂片检出肺孢子菌滋养体及包囊（图4—111、图4—112）。建议临床考虑肺孢子菌肺炎。

● 免疫学检查：IgG 3.47 g/L，IgM 0.01 g/L，IgA 0.03 g/L，C3 1.15 g/L，C4 0.36 g/L。淋巴细胞免疫分析：总T淋巴细胞百分比（T%）4.85%、辅助/诱导T淋巴细胞百分比（CD4+T%）1.48%、抑制/细胞毒T淋巴细胞百分比（CD8+ T%）2.82%、B淋巴细胞百分比（B%）94.02%、NK细胞百分比（NK%）0.84%、CD4+ T/CD8+ T 0.52。

● 最后诊断：① 肺孢子菌肺炎；② 联合免疫缺陷病。