一、腺癌
腺癌是肺癌最常见的类型，特征表现为形成腺体的倾向，大多数腺癌发生在肺的外周部位，认为可能起源于细支气管或肺泡壁水平，有时发生在肺组织瘢痕部位。细支气管肺泡癌（简称肺泡癌）属于腺癌的一个亚型。
形态学特点：典型的腺癌细胞呈腺腔样、乳头状排列；细胞大小较一致，形态圆形或椭圆形；胞质丰富，胞质嗜碱性或弱嗜酸性，常含有云雾样囊性黏液空泡；胞核大小不一，染色深；核仁常可见，核膜较清晰。
■ 病例86
● 病历摘要：患者男性，60岁。影像学示右肺阴影。初步诊断：右肺阴影待查。
● BALF常规细胞学检查：无色，透明。细胞总数370×106/L，有核细胞计数140×106/L；中性粒细胞2%，淋巴细胞10%，巨噬细胞88%。涂片查见癌细胞。癌细胞体积直径为40～80 μm，形态圆、类圆或不规则；胞质丰富，呈灰红、灰蓝色，有的边缘深染；胞核圆或不规则，直径20～40 μm，核仁清晰，可见双核或多核癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF无色，透明，涂片查见癌细胞（图4—162）。建议临床考虑肺癌。
图4—162·癌细胞（瑞—吉染色）。B、C、D示多核癌细胞
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例87
● 病历摘要：患者女性，57岁。诊断左下肺腺癌1年8个月。初步诊断：左下肺腺癌。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈黄色，微浑。细胞总数3 500×106/L，有核细胞计数540×106/L；中性粒细胞8%，淋巴细胞25%，巨噬细胞65%，纤毛柱状上皮细胞2%。涂片查见癌细胞。癌细胞体积大且形态多样；胞质丰富，呈灰蓝色，可见云雾样囊性空泡；胞核一个至数个，核仁清晰。易见聚集成簇的癌细胞，形态特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF黄色，微浑，涂片查见腺癌细胞（图4—163）。符合临床肺腺癌诊断。
图4—163·腺癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例88
● 病历摘要：患者女性，50岁。影像学示肺弥漫性阴影。初步诊断：肺阴影待查。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈无色，浑浊。细胞总数240×106/L，有核细胞计数110×106/L；中性粒细胞4%，淋巴细胞10%，巨噬细胞66%，纤毛柱状上皮细胞20%。涂片查见癌细胞。癌细胞体积大，直径35～60 μm，形态圆或不规则；胞质丰富，呈灰蓝色，可见囊性空泡；胞核20～35 μm，核仁大而清晰。形态特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF无色，浑浊，涂片查见腺癌细胞（图4—164）。建议临床考虑腺癌诊断。
图4—164·腺癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例89
● 病历摘要：患者女性，58岁。咳嗽、咳痰2月余，痰多为白色泡沫痰。胸部X线片提示右肺中叶近肺门处占位，伴远端肺阻塞性炎症；右侧胸腔积液。初步诊断：左肺占位。
● BALF常规细胞学检查：无色，微浊。细胞总数230×106/L，有核细胞计数195×106/L；中性粒细胞1%，淋巴细胞20%，巨噬细胞79%。涂片查见癌细胞。癌细胞常聚集成团；胞质呈云雾囊泡状；胞核核仁清晰。形态特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF无色，微浊，涂片查见腺癌细胞（图4—165）。建议临床考虑腺癌诊断。
图4—165·腺癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例90
● 病历摘要：患者男性，38岁。影像学示肺部阴影。初步诊断：肺部阴影待查。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈浅黄色，微浊。细胞总数1 840×106/L，有核细胞计数620×106/L；中性粒细胞8%，淋巴细胞12%，巨噬细胞75%，纤毛柱状上皮细胞5%。涂片查见癌细胞。癌细胞直径15～30 μm，大的可至50 μm，形态呈圆或类圆形。小癌细胞多见，常聚集成团；胞质量中等，呈灰蓝、灰红色；胞核圆或类圆形，核仁清晰。大癌细胞体积大，胞质较丰富，呈灰蓝色；胞核大，直径20～30 μm，核仁大，直径4～8 μm。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF浅黄色，微浊，涂片查见癌细胞（图4—166）。建议临床考虑恶性肿瘤。
图4—166·癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例91
● 病历摘要：患者女性，60岁。影像学示右下肺阴影。初步诊断：右下肺阴影待查。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈浅红色，浑浊。细胞总数3 600×106/L，有核细胞计数210×106/L；中性粒细胞1%，淋巴细胞7%，巨噬细胞90%，纤毛柱状上皮细胞2%。涂片查见癌细胞。癌细胞直径30～60 μm，最大可达90 μm，形态圆或类圆形；胞质十分丰富，染浅灰至深灰蓝色，多呈云雾样囊性空泡；胞核直径15～20 μm，胞核多偏位，可见双核，核染色质粗细不一、分布不均，核仁大而清晰。形态特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF浅红色，浑浊，涂片查见腺癌细胞（图4—167）。建议临床考虑腺癌诊断。
图4—167·癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例92
● 病历摘要：患者男性，51岁。影像学示右肺占位。初步诊断：右肺占位。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈血性，浑浊。细胞总数36 000×106/L，有核细胞计数230×106/L；中性粒细胞3%，淋巴细胞30%，巨噬细胞65%，纤毛柱状上皮细胞2%。涂片查见癌细胞。癌细胞常聚集成团，边界不清；胞质较少，呈灰蓝至蓝色，有的癌细胞可见囊性空泡；胞核体积大，核染色质分布不均，核仁大而清晰。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF血性，浑浊，涂片查见癌细胞（图4—168）。建议临床考虑肺癌诊断。
图4—168·癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例93
● 病历摘要：患者女性，48岁。诊断肺癌1年6个月，反复咳嗽1周。胸部CT示右肺中叶占位伴阻塞性肺炎，右侧胸腔积液，心包积液。支气管镜检查示右中叶支气管黏膜呈浸润性改变、管腔轻度狭窄，触之易出血。活检病理诊断为高级别腺瘤。心包积液病理脱落细胞学找到可疑癌细胞（非小细胞癌）。血清肿瘤标志物：癌胚抗原18.02 ng/ml，糖类抗原CA199＞1 200.00 U/ml。初步诊断：肺癌。
● BALF常规细胞学检查：无色，透明。细胞总数600×106/L，有核细胞计数60×106/L；中性粒细胞6%，淋巴细胞4%，巨噬细胞90%。涂片查见癌细胞。癌细胞直径30～55 μm，形态圆或类圆形；胞质少量至中等，呈灰蓝或灰红色，有的胞质有絮状突起；胞核圆或类圆形，直径20～30 μm，核染色质分布较均匀，有的可见核仁。可见癌细胞分裂象。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF无色透明，涂片查见癌细胞（图4—169）。符合临床肺癌诊断。
图4—169·癌细胞（瑞—吉染色）。D中箭头所示为癌细胞分裂象
● 最后诊断：① 右肺中叶腺癌；② 右肺阻塞性肺炎。
■ 病例94
● 病历摘要：患者女性，57岁。发热伴咳嗽1月余，体温最高可达39.7℃。胸部增强CT示右肺上叶尖段可见斑片状影，边界不清且形状不规则，可见分叶及长毛刺，考虑周围型肺癌可能性大。初步诊断：右上肺结节。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈浅红色，浑浊。细胞总数1 000×106/L；有核细胞计数240×106/L；中性粒细胞10%，淋巴细胞7%，巨噬细胞80%，纤毛柱状上皮细胞3%。涂片查见癌细胞。癌细胞直径30～60 μm，形态圆或类圆形；胞质量中等，呈灰红或灰蓝色；胞核直径20～40 μm，圆、类圆或肾形，核染色质粗细不一、分布不均，核仁大而明显。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF浅红色，浑浊，涂片查见癌细胞（图4—170）。建议临床考虑肺癌诊断。
图4—170·癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例95
● 病历摘要：患者男性，53岁。影像学示右上肺阴影。初步诊断：右上肺阴影待查。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈红色，浑浊。细胞总数32 500×106/L，有核细胞计数455×106/L；中性粒细胞3%，淋巴细胞10%，巨噬细胞82%，纤毛柱状上皮细胞5%。涂片查见癌细胞。癌细胞常聚集成簇，单个癌细胞直径25～60 μm，多数在30～45 μm，形态圆或类圆形；胞质少量至中等，呈灰蓝或灰红色；胞核体积大，核仁清晰，有1～2个，多的可达数个。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF红色，浑浊，涂片查见癌细胞（图4—171）。建议临床考虑肺癌诊断。
图4—171·癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺泡癌。
■ 病例96
● 病历摘要：患者男性，69岁。CT示左上肺肿块伴左肺上叶肺不张。初步诊断：左上肺占位。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈血性，浑浊。细胞总数35 000×106/L，有核细胞计数15 010×106/L；中性粒细胞42%，淋巴细胞28%，巨噬细胞30%。涂片查见癌细胞。癌细胞常聚集成簇，单个癌细胞直径30～50 μm，个别可达100 μm，形态圆、类圆或不规则；胞质少量至中等，呈灰蓝或灰红色；胞核大，核染色质粗糙、分布不均，有的核仁明显。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF血性，浑浊，涂片查见癌细胞（图4—172）。建议临床考虑肺癌诊断。
● 病理学诊断：BALF涂片免疫组化，癌细胞CAM5.2阳性、CEA阳性（图4—173）。左上肺肿块穿刺活检，病理及免疫组化诊断为肺腺癌。
图4—172·癌细胞（瑞—吉染色）
图4—173·癌细胞（免疫组化阳性）。A.CAM5.2阳性；B.CEA阳性
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例97
● 病历摘要：患者女性，51岁。诊断急性淋巴细胞白血病2年余，因拟行靶向治疗入院。血常规检查：WBC 2.95×109/L，N 34.6%、L 55.6%、M 6.4%、E 3.4%，Hb 102 g/L，PLT 154×109/L，涂片未见异常细胞。骨髓细胞形态学示ALL—CR骨髓象。CT示左上肺较大结节，左肺舌段节段性不张，双侧少量胸腔积液且左侧明显。初步诊断：急性淋巴细胞白血病，完全缓解。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈血性，浑浊。细胞总数94 000×106/L，有核细胞数442×106/L；中性粒细胞2%，淋巴细胞48%，巨噬细胞50%。涂片查见癌细胞。癌细胞多聚集成团且间界限不清；胞质量丰富，呈灰红至蓝色，可见云雾样囊性空泡；胞核圆或类圆形，核染色质较粗糙、分布不均匀，核仁不明显。单个癌细胞直径30～50 μm，胞质丰富，有的可见云雾样囊性空泡；胞核圆或类圆形，直径15～25 μm，核染色质粗细不一、分布不均匀，核仁不明显。形态特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF血性，浑浊，涂片查见癌细胞（图4—174）。建议临床考虑腺癌诊断。
图4—174·癌细胞（瑞—吉染色）
● 病理诊断：BALF常规细胞学诊断报告后，临床行左肺上叶结节穿刺，病理活检诊断为肺腺癌。
● 最后诊断：① 左肺上叶肺腺癌；② 急性淋巴细胞白血病完全缓解。
■ 病例98
● 病历摘要：患者男性，55岁。影像学示肺占位性病变。初步诊断：肺占位。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈浅红色，浑浊。细胞总数1 240×106/L，有核细胞数660×106/L；中性粒细胞85%，巨噬细胞7%，纤毛柱状上皮细胞8%。涂片查见癌细胞。癌细胞聚集成簇，癌细胞间界限欠清晰；单个癌细胞直径30～45 μm；胞质染灰蓝至深蓝色，有的可见云雾样囊性空泡；胞核大，直径20～35 μm，核染色质粗糙、分布不均匀；核仁大而明显。形态特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF浅红色，浑浊，涂片查见腺癌细胞（图4—175）。建议临床考虑腺癌诊断。
图4—175·腺癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例99
● 病历摘要：患者男性，64岁。影像学示肺部阴影。初步诊断：肺部阴影待查。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈浅红色，浑浊。细胞总数1 650×106/L，有核细胞数960×106/L；中性粒细胞22%，淋巴细胞10%，巨噬细胞63%，纤毛柱状上皮细胞5%。涂片查见癌细胞。可见癌细胞聚集成团，胞体大小不一；胞质量中等，呈灰蓝色，可见云雾样囊性空泡；胞核大且核仁明显。形态特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF浅红色，浑浊，涂片查见腺癌细胞（图4—176）。建议临床考虑肺腺癌诊断。
图4—176·腺癌细胞团（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例100
● 病历摘要：患者女性，57岁。因咳嗽1月余，胸闷、气促4天，高热1天入院。胸部CT示双肺感染且纵隔淋巴结肿大。PET—CT示右下肺叶片状实变，双肺散在斑片状影，考虑感染性病变可能。初步诊断：肺部感染。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈浅红色，微浊。有核细胞计数36×106/L；中性粒细胞64%，淋巴细胞18%，巨噬细胞18%。涂片查见癌细胞，聚集成团。癌细胞呈镶边腺腔样排列且着色深，中心几个细胞结构不清，疑似腺癌细胞。(https://www.daowen.com)
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF浅红色，微浊，涂片查见癌细胞聚集成团（图4—177）。建议临床考虑肺癌诊断。
图4—177·癌细胞团（瑞—吉染色）。A.高倍镜；B.油镜
● 病理学诊断：支气管镜下黏膜刷检及针吸活检（TBNA），病理及免疫组化诊断为肺腺癌。
● 最后诊断：① 右下肺腺癌；② 肺部感染。
■ 病例101
● 病历摘要：患者女性，74岁，因社区获得性肺炎入院。胸部CT平扫示双肺散在片状实变、结节影及树芽征。PET—CT示右肺上叶团块影伴葡萄糖代谢增高，考虑肺癌，建议经皮肺穿刺活检。双肺多发结节，双肺门及纵隔多发淋巴结，葡萄糖代谢均轻度增高，考虑感染或转移性病变。初步诊断：社区获得性肺炎。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈红色，浑浊。有核细胞计数680×106/L；中性粒细胞70%，淋巴细胞18%，巨噬细胞12%。涂片查见可疑癌细胞。该类细胞聚集成簇，呈腺腔样排列，细胞着色深，有的胞核可见核仁。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF红色，浑浊，涂片查见可疑癌细胞（图4—178）。建议临床排除肺恶性肿瘤。
图4—178·可疑癌细胞团（瑞—吉染色）
● 病理学诊断：肺组织穿刺活检，病理诊断为肺腺癌。
● 最后诊断：① 肺腺癌；② 社区获得性肺炎。
■ 病例102
● 病历摘要：患者男性，70岁。咳嗽、咳痰伴胸痛10天。CT示肺占位。初步诊断：肺占位。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈血性，浑浊。细胞总数72 000×106/L，有核细胞数1 200×106/L；中性粒细胞3%，淋巴细胞20%，巨噬细胞70%，嗜酸性粒细胞5%，纤毛柱状上皮细胞2%。涂片查见大量癌细胞，癌细胞成团或散在分布。单个癌细胞体积大，直径为30～60 μm；胞质量丰富，呈灰蓝灰红色，可见云雾样囊性空泡；胞核大，直径为15～30 μm，核染色质粗细不一，分布欠均匀，核仁明显。形态特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF血性，浑浊，涂片查见腺癌细胞（图4—179）。建议临床考虑肺腺癌诊断。
图4—179·腺癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例103
● 病历摘要：患者男性，46岁。反复胃部疼痛、不适半个月，咳嗽1周。胸部增强CT示右肺下叶占位伴周围炎症，肿瘤合并感染可能。初步诊断：肺占位性病变。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈红色，浑浊。细胞总数4 730×106/L，有核细胞计数710×106/L；中性粒细胞50%，淋巴细胞15%，巨噬细胞35%。涂片查见大量癌细胞。癌细胞体积大，形态圆或类圆形；胞质量中等，呈灰红至深灰蓝色；胞核大，有的可见大而清晰核仁。癌细胞呈腺腔样排列。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF红色，浑浊，涂片查见大量癌细胞（图4—180），建议临床考虑肺腺癌诊断。
图4—180·癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例104
● 病例摘要：患者男性，76岁。胸闷、气促、呼吸困难就诊。CT示右肺多发结节，考虑转移癌；纵隔内多发淋巴结肿大。左侧大量胸腔积液伴左肺膨胀不全。初步诊断：右肺多发结节。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈血性，浑浊。有核细胞计数180×106/L；中性粒细胞8%，淋巴细胞14%，巨噬细胞78%。涂片查见癌细胞，癌细胞直径30～60 μm，形态圆、类圆或不规则形；胞质量中等，呈灰红或灰蓝色；胞核大，核仁大而清晰。可见多核癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF血性，浑浊，涂片查见癌细胞（图4—181）。建议临床考虑肺癌诊断。
图4—181·癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例105
● 病例摘要：患者男性，87岁。咳嗽、咳痰半月余，黏痰较多，呼吸困难，气促。胸部CT示慢性支气管病变伴肺气肿，两肺间质性改变伴感染。初步诊断：① 肺部感染；② 慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈淡红色，浑浊。有核细胞76×106/L。中性粒细胞46%，淋巴细胞10%，巨噬细胞38%，纤毛柱状上皮细胞6%。涂片查见癌细胞。癌细胞体积大小不一，小的直径约20 μm，大的直径为30～60 μm，形态圆或类圆形；胞质丰富，呈灰蓝色云雾状；胞核大小不一，有的可见大而清晰的核仁。有的癌细胞聚集融合。形态特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF淡红色，浑浊，涂片查见癌细胞（图4—182）。建议临床考虑腺癌诊断。
图4—182·腺癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例106
● 病例摘要：患者男性，65岁。胸闷、气促、咳嗽12天。CT示两肺间质性病变伴感染，两肺结节，左侧胸腔积液。初步诊断：① 间质性肺病；② 两肺结节。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈黄色，微浑。有核细胞210×106/L；中性粒细胞4%，淋巴细胞57%，巨噬细胞34%，嗜酸性粒细胞2%，纤毛柱状上皮细胞3%。涂片查见癌细胞。癌细胞直径25～40 μm，有的可达60 μm，形态圆或类圆形；胞质丰富，呈淡蓝色，可见云雾样囊性空泡；胞核直径15～35 μm，圆或类圆形，核染色质粗细不一、分布不均匀，有的可见核仁。形态特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF黄色，微浑，涂片查见癌细胞（图4—183）。建议临床考虑腺癌诊断。
图4—183·腺癌细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例107
● 病历摘要：患者男性，39岁。无明显诱因咳嗽、咯血2周，体温正常。门诊拟“肺肿物”收住入院。胸部CT示右肺上叶椭圆形软组织密度影，双肺野多个类圆形高密度影，右侧胸腔少量积液。支气管镜检查示前段支气管管口显示不清，后段支气管狭窄，黏膜表面可见鲜血。血肿瘤标志物CEA 978.1 ng/ml。初步诊断：肺恶性肿瘤。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈红色，浑浊。细胞总数1 680×106/L，有核细胞290×106/L；中性粒细胞88%，淋巴细胞10%，巨噬细胞2%。涂片查见癌细胞。癌细胞直径30～50 μm，形态圆、椭圆或不规则形；胞质量有的少，有的丰富，部分细胞质呈云雾样；胞核大，核染色质分布不均匀，部分细胞核仁大而明显；可见双核癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF红色，浑浊，涂片查见癌细胞（图4—184）。建议临床考虑肺癌诊断。
图4—184·癌细胞（瑞—吉染色）
● 病理学诊断：淋巴结活检诊断为腺癌。
● 最后诊断：右肺腺癌。
■ 病例108
● 病历摘要：患者女性，66岁。咳嗽、咳白色黏痰半年，伴间断发热。门诊拟“肺部感染、肺部阴影”收住入院。胸部CT示两肺炎症伴右肺上叶阴影。初步诊断：① 肺部感染；② 肺部阴影。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈白色，微浑。细胞总数680×06/L，有核细胞90×106/L；中性粒细胞20%，淋巴细胞5%，巨噬细胞75%。涂片查见癌细胞。癌细胞直径30～60 μm，形态圆、类圆或不规则；胞质丰富，呈淡蓝至深蓝色，部分细胞胞质呈云雾样囊性空泡；胞核大，形态圆或类圆形，核染色质较粗糙，疏密不一，部分细胞可见清晰的核仁。形态学特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF白色，微浑，涂片查见癌细胞（图4—185）。建议临床考虑肺腺癌诊断。
图4—185·腺癌细胞（瑞—吉染色）
● 病理学诊断：支气管镜活检病理诊断为支气管浸润性腺癌（右肺上叶尖段）。
● 最后诊断：① 右肺腺癌；② 锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤（左侧）；③ 慢性阻塞性肺病。
■ 病例109
● 病历摘要：患者男性，67岁。诊断肺癌2年。无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，偶有痰中带血，伴发热，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住入院。胸部CT示右肺下叶背段占位性病变。支气管镜检查示双侧支气管系统可见少量泡沫样分泌物，右下叶背段可见较多黏稠分泌物，未见肿物及狭窄。血清肿瘤标志物：癌胚抗原109.90 ng/ml，非小细胞肺癌相关抗原101.30 ng/ml，糖类抗原125 425.80 U/ml。初步诊断：肺恶性肿瘤。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈白色，微浑。细胞总数700×106/L，有核细胞110×106/L；中性粒细胞18%，淋巴细胞7%，巨噬细胞75%。涂片查见癌细胞。癌细胞直径30～60 μm，最大可达100 μm，形态圆或类圆形；胞质丰富，呈灰蓝或灰红色；胞核大，有的胞核直径可达40～50 μm，胞核形态圆或类圆形；核染色质粗细不一，分布较均匀；核仁大而明显，数量1～3个不等。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF白色，微浑，涂片查见癌细胞（图4—186）。建议临床考虑肺癌诊断。
图4—186·癌细胞（瑞—吉染色）
● 病理学诊断：BALF病理脱落细胞学蜡块找到腺癌细胞。
● 最后诊断：肺腺癌。
■ 病例110
● 病历摘要：患者女性，65岁。无明显诱因咳嗽、咽痛6周，以咽炎治疗效果不佳。胸部CT示左肺下叶外基底段炎症。入院复查CT示左肺下叶机化性肺炎，较前片无明显变化。纤维支气管镜相应病变肺段灌洗，取灌洗液分别送检病理脱落细胞学检查和检验常规细胞学检查。血肿瘤标志物CEA 5.76 μg/L、NSE 22.26 μg/L。血清抗结核抗体阴性。痰浓缩涂片未查见抗酸杆菌。初步诊断：左肺下叶炎症。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈乳白色，微浑。细胞总数800×106/L，有核细胞数280×106/L，中性粒细胞2%，淋巴细胞33%，巨噬细胞50%，纤毛柱状上皮细胞15%。查见癌细胞，该类细胞直径20～35 μm，形态呈圆、类圆形，胞质呈灰蓝至蓝色，且着色不均匀，可见囊性空泡。胞核15～20 μm，形态圆、椭圆或不规则形，核染色质较细致且分布不均匀，核仁清晰可见。可见癌细胞聚集成簇呈腺腔样排列，形态及排列特征示腺癌细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF乳白色，微浑，涂片查见癌细胞，聚集成簇，呈腺腔样排列（图4—187）。建议临床考虑肺腺癌诊断。
● 病理学检查：BALF脱落细胞学未找到恶性细胞；痰病理脱落细胞学未找到恶性细胞。
● 病例讨论：由于BALF常规细胞学检验诊断考虑肺腺癌，但脱落细胞无阳性发现，遂主诊医生组织全科讨论，综合分析考虑为“左肺下叶癌”可能，决定胸外科行剖胸探查手术，术中病理诊断为左下肺细支气管肺泡癌。手术切除后进一步行免疫组化确诊，其中CEA阳性（+）（图4—188）。
图4—187·癌细胞（瑞—吉染色）
图4—187（续）· 癌细胞（瑞—吉染色）
图4—188·左肺下叶免疫组化CEA（+）（×200）
● 最后诊断：左下肺细支气管肺泡癌。
■ 病例111
● 病历摘要：患者男性，67岁。咳嗽伴痰中带血1周。胸部CT检查：① 左肺下叶前内基底段、外基底段近肺门区占位，伴纵隔内及左肺门多发淋巴结肿大，中央型肺癌伴纵隔、肺门淋巴结转移首先考虑；② 左肺下叶局部阻塞性改变；③ 左肺下叶多发小结节考虑转移性。初步诊断：左下肺占位。
● BALF常规细胞学检查：颜色呈浅红色，浑浊。细胞总数2 300×106/L，有核细胞计数1 200×106/L；中性粒细胞25%，淋巴细胞14%，巨噬细胞47%，嗜酸性粒细胞2%，纤毛柱状上皮细胞12%。涂片查见癌细胞。癌细胞直径20～55 μm，形态圆、类圆或不规则形；胞质量少量至丰富，呈染灰蓝色至深蓝色，有的胞质呈云雾样；胞核圆或类圆形，核染色质分布不均，有的核仁大而清晰，易见癌细胞聚集成团。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF浅红色，浑浊，涂片查见癌细胞（图4—189）。建议临床考虑肺癌诊断。
图4—189·癌细胞（瑞—吉染色）
图4—189（续）· 癌细胞（瑞—吉染色）
● 免疫学检查：血液肿瘤标志物CA—125 44.46 U/ml， CYFRA21—1 19.10 ng/ml。
● 病理学检查：BALF脱落细胞病理学示涂片未查见癌细胞。
● 最后诊断：肺癌。
■ 病例112
● 病历摘要：患者女性，77岁。反复咳嗽、咳痰，胸闷、气促，诊断“慢阻肺”7年余。3天前受凉后胸闷、气急加重伴发热，咳少量白色黏痰，不易咳出。胸部CT示两肺散在纤维增殖灶；右肺中叶、下叶盘状不张。初步诊断：慢性阻塞性肺疾病。
● BALF常规细胞学检查：无色，浑浊。细胞总数2 730×106/L，有核细胞计数860×106/L；中性粒细胞13%，淋巴细胞10%，巨噬细胞27%，纤毛柱状上皮细胞50%。涂片以纤毛柱状上皮细胞为主，易见多核纤毛柱状上皮细胞。查见核异质细胞和基细胞。
● BALF常规细胞学检验诊断：BALF无色，浑浊，涂片纤毛柱状上皮细胞明显增高占57%。易见多核纤毛柱状上皮细胞（图4—190）；查见基细胞和核异质细胞（图4—191、图4—192）。建议临床考虑：① 支气管刺激损伤；② 排除恶性肿瘤。
● 病理学检查：BALF脱落细胞病理学涂片见纤毛柱状上皮细胞及少量多核巨细胞，未见癌细胞，请结合临床。
图4—190·多核纤毛柱状上皮细胞（瑞—吉染色）
图4—191·基细胞（箭头）和纤毛柱状上皮细胞（瑞—吉染色）
图4—192·核异质细胞（瑞—吉染色）
● 最后诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
● 备注：本例患者BALF检出核异质细胞和基细胞，从形态学角度需考虑恶性肿瘤可能，但必须注意反复炎症刺激会导致黏膜上皮细胞增生、形态异型，BALF中也可出现核异质细胞、基细胞及多核纤毛柱状上皮细胞。本例患者病理及临床未发现恶性肿瘤证据，临床最后诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期。提示临床工作中发现形态异常但不具有典型恶性形态特征时应综合考量，慎重给出恶性诊断建议。