极早期削痂防治深Ⅱ度创面进行性加深的探索
手术清除创面坏死组织而按临床常规于伤后3～5天给予削痂手术，则该创面在伤后10～14天其局部释放IL-8水平（15.28ng/ml±8.68ng/ml）较坏死组织持续存在的创面和伤后3～5天的削痂手术前创面（54.59ng/ml±12.44ng/ml）有显著降低，创面组织的中性粒细胞浸润和炎症反应程度减轻，皮肤附件得以部分保留，组织进行性损害发生较坏死组织持续存在的创面有所缓解，提示了创面坏死组织的持续存在可引起过度炎症反应，造成创面加深。
烧伤创面有着独特的病理生理过程，就创伤后炎症和组织进行性损害严重程度而言，烧伤导致的后果更甚于一般外伤（如擦伤），其根本原因在于烧伤造成的坏死组织本身。
上节已阐述了深Ⅱ度烧伤创面坏死组织的存在可导致创面局部过强的炎症反应。过强的炎症反应不仅引起创面组织进行性损害，而且对组织修复有抑制作用。尽早地清除这些坏死物质，使创面转变为近似一般外伤创面，可根本上削弱因烧伤坏死物激发的一系列炎症损害过程。削痂手术是去除创面坏死组织积极有效的方法，自1968年Janzekovic首次提出削痂手术后，该方法已广泛应用于深Ⅱ度烧伤创面的治疗。资料表明，以削痂方式去除坏死组织能改善局部过强的炎症反应，可有效改善创面进行性加深的发生，同时能增加局部生长因子的释放，促进创面愈合。此外，削痂手术本身还能促进重新血管化过程，对创面愈合起积极作用。但众多的研究发现，深Ⅱ度烧伤创面进行性加深常发生在伤后48小时内。而传统的削痂手术时机往往选择在伤后的3～7天不等，此时炎症反应过程已被过度激活，创面淤滞带已发生进行性损伤。因此，传统的削痂手术时机能否有效地改善创面进行性加深的发生值得探讨。
1.极早期削痂促进烧伤创面愈合的实验现象 Davis等比较了伤后24小时与96小时实施削痂手术对Ⅱ度烫伤创面上皮化率的影响，发现伤后24小时内实施手术者，于伤后第7天创面上皮化率为75%，而96小时手术组则为22%。认为皮肤烫伤和擦伤愈合速度的不同是由于二者开始愈合的时间不同，前者尚需等待坏死组织脱落，而以后的愈合速度是一致的，伤后24小时内削痂手术的目的主要是将启动愈合机制的时间提前到伤后3～4天，与擦伤相仿。同时也认为早期手术切除了创面“坏死毒素”，减轻了淤滞带的进行性损害，从而加快了愈合。
2.极早期削痂防治深Ⅱ度烧伤创面进行性加深的组织学证据 瑞金医院研究探讨了极早期削痂手术对深Ⅱ度烧伤创面进行性加深的防治作用，该研究对12例烧伤患者深Ⅱ度创面在伤后24小时内行削痂手术，并采用HE染色、Masson's染色和免疫组化技术标记Vimentin抗原阳性细胞的方法，对削痂手术前、削痂手术后和未手术之创面组织标本进行组织学观察。研究结果表明：未手术创面随病程演进其炎性反应程度明显加重，组织坏死范围亦较术前扩大，原来残存的皮肤附件亦因炎症加重而消失，见表8-13、表8-14。Masson's染色红染范围进一步扩大，而亮绿色范围缩小，同时，Vimentin抗原阳性细胞数量明显减少，反映了胶原的变性程度，基质细胞、内皮细胞等受损变性的程度进一步加重。而经极早期削痂后创面局部的炎症反应较未削痂创面明显减轻，且组织坏死无进一步扩大，相反，可见创面组织新鲜肉芽形成（表8-15），与未手术组比较有显著差异（P＜0.05）。此外，Masson's染色亮绿色范围无明显缩小，Vimentin抗原阳性细胞数量明显多于未手术组。研究结果提示了极早期削痂，因适时地去除了创面坏死组织、阻断组织变质性损害加剧而改善了深Ⅱ度创面的进行性损害，对创面愈合具有促进作用。
表8-13 术前、术后及未手术组创面组织炎性浸润程度病理观察#
注：+，表示组织炎性浸润程度；#，表中数据表示各级炎性反应程度的发生例数
表8-14 术前、术后及未手术组创面组织坏死程度病理观察#
注：+，表示组织坏死的程度；#，表中数据表示各级组织坏死程度的发生例数
表8-15 术前、术后及未手术组创面组织新鲜肉芽形成病理观察#
注：+，表示新生肉芽形成的程度；#，表中数据表示各级新生肉芽形成程度的发生例数
3.极早期削痂促进深Ⅱ度烧伤创面局部释放生长因子的作用 创面愈合是一个复杂有序的生物学过程，生长因子在组织修复过程中起重要作用，机体对生长因子的合成和分泌有极其复杂的调控机制并受多种因素的影响。创伤修复始于机体对损伤性因素的即刻反应，即炎症反应。当组织发生损伤时，随着血液的凝固，组织修复机制就随着纤维蛋白、纤维蛋白裂解产物和血小板生物学作用的发挥而启动，适度的炎症反应为创面愈合所必需，炎症反应过度或不足均会导致创面愈合“失控”。已有证据表明，创面坏死组织持续存在可引起局部过强炎症反应，抑制局部生长因子的合成和分泌，导致创面进行性加深和创面愈合延迟。而以削痂方式去除创面坏死组织，则能改善创面进行性加深的发生并促进创面愈合。最近的一项研究揭示了极早期削痂可促进深Ⅱ度创面局部多种生长因子分泌，促进创面愈合的现象。该研究对12例深Ⅱ度烧伤患者实施伤后24小时内削痂手术，检测削痂手术前、削痂手术后和未手术之创面组织在体外组织培养中释放EGF、FGF-2、PDGF-AB和VEGF水平并对创面组织修复情况进行组织学观察。研究发现极早期削痂手术后创面组织释放EGF、FGF-2、PDGFAB和VEGF水平均较未手术创面显著升高，见表8-16。局部组织学观察显示，手术后创面新鲜肉芽形成较未手术创面显著。
表8-16 极早期削痂与未削痂创面生长因子释放水平的比较（pg/ml，
±s）
注：与手术后比较*P＜0.05(https://www.daowen.com)
众多的研究已表明：EGF是表皮角质细胞和趋化因子和促有丝分裂物质，能加速表皮角质细胞的迁移、分裂和增殖，同时它也是成纤维细胞和内皮细胞的生长刺激剂，可促进肉芽生长。FGF-2作为强烈的血管生长因子，能刺激血管内皮细胞的迁移、增殖，有利于毛细血管形成，同时刺激纤溶酶原激活物和胶原酶分泌，对细胞外基质进行部分降解，使毛细血管向创面延伸；FGF-2对成纤维细胞有趋化作用和促进增殖的作用，调节胶原代谢；FGF-2也能促进表皮细胞有丝分裂；FGF-2在肉芽组织的形成中起着十分重要的作用。VEGF同样是血管形成的重要生长因子，具有促进血管内皮细胞增殖、迁移和分化等作用，在创面愈合过程中承担新生血管形成的重要角色。PDGF是多种细胞的促有丝分裂原如成纤维细胞、内皮细胞等，PDGF作为一种感化因子能作用于细胞周期，细胞增殖周期存在“感化态”和“促进态”，使处于静止状态的G0期细胞转变成具有复制“潜能”细胞，从G0期进入G1期，同时PDGF也是促进因子，与EGF、TGFβ协同作用使细胞跨越限制点，从G1期进入S期，从而促使成纤维细胞分化增殖，形成所需要的细胞外基质；刺激肉芽组织形成，从而促进创面愈合。显然，极早期削痂创面多种生长因子分泌增加与组织学观察所见的削痂后创面有较明显的新鲜肉芽组织形成有着不可分割的联系。因此，极早期削痂对深Ⅱ度烧伤创面愈合具有促进作用。
极早期削痂创面的生长因子高水平释放机制尚不明确，是手术切割本身的直接刺激作用，还是因手术去除了坏死组织对生长因子释放的抑制作用，或是两者兼而有之，有待于进一步探索。
4.极早期削痂的安全性和有效性的临床研究 极早期削痂的临床安全性和缩短病程的有效性已被最近的另一项研究所证实。研究对12例有手术指征的深Ⅱ度烧伤患者在伤后24小时内实施削痂术，并选14例条件相似深Ⅱ度烧伤患者按临床常规在伤后4～6天行削痂术作为对照，两组病人的一般情况比较见表8-17。研究结果表明，将手术时机提前至烧伤后24小时内，未发现有因早期手术打击所致的各种并发症发生，其在休克期补液量及休克征象的发生上与对照组比较无显著差异，见表8-18、表8-20，显示了极早期实施削痂手术的安全性。同时发现实验组病人在休克期内的尿量较对照组多，见表8-19，这可能与早期去除了创面坏死组织，渗出间隙减少、水肿消退提前有关。此外，还发现实验组病人经极早期削痂在伤后3～5天的体温和心率较对照组平稳，见表8-21，反映了实验组病人休克期的平稳度过，并从另外一个侧面揭示了极早期实施削痂手术的安全性。
表8-17 极早期削痂组（A组）与传统削痂组（B组）烧伤患者一般情况
表8-18 休克期削痂组（A组）与传统削痂组（B组）烧伤病人休克期静脉补液量比较（单位：ml）
表8-19 休克期削痂组（A组）与传统削痂组（B组）烧伤病人休克期尿量比较（单位：ml）
注：*P＜0.05，**P＜0.01
表8-20 休克期削痂组（A组）与传统削痂组（B组）烧伤患者休克征象早期诊断
表8-21 休克期削痂组（A组）与传统削痂组（B组）烧伤病人回吸期体温、心率比较
注：*P＜0.05，**P＜0.01
研究发现，实验组病人的平均愈合天数为19.08天±5.31天，而对照组则为29.36天±7.03天，两者间存在非常显著的差异（P＜0.01）。说明极早期削痂手术加快了创面愈合进程。在削痂手术时机上，实验组比对照组提前了3～5天，而在创面平均愈合天数上，实验组比对照组平均提前了10天，这提示了极早期削痂缩短的创面愈合天数，不仅仅是简单的手术时间向前推移，而且还有其促进愈合的内在机制。分析认为，极早期削痂能促进局部EGF、bFGF、PDGF、VEGF等生长因子的释放，且极早期削痂后可能阻断了创面进行性加深，坏死组织未向深层推进，使创面较早地进入了修复阶段。由此认为，深Ⅱ度烧伤创面在伤后24小时内手术削痂不仅安全而且具有促进愈合的临床疗效，值得推广应用。
极早期削痂手术在深Ⅱ度烧伤创面的处理上尤为重要，因为它不仅改变了深Ⅱ度创面的愈合模式，有效防治了创面进行性加深，而且因早期削痂去除创面坏死组织，改善了全身性炎症反应的发生，是深Ⅱ度烧伤创面局部治疗和全身性炎症反应综合征预防的积极手段。目前的医疗监护技术为开展极早期手术的安全性提供了保障，具有良好的前景。值得注意的是，在伤后24小时内实施削痂，起刀要浅，使用削痂刀的力度和角度与传统手术时机削痂有明显区别。因为伤后24小时内创面尚未加深，伤后24小时内实施的是“浅削痂”，其技能需要在实践中逐步积累和掌握。