一、削痂疗法

去除创面坏死组织的手段有多种，包括药物的、手术的方法等，其中，削痂是去除坏死组织的有效方法之一。Janzekovic于1968年首先提出了削痂方法，目前被广泛应用于深Ⅱ度、混合度和浅Ⅲ度创面的手术。优点是最大限度保留了深Ⅱ度创面有活力的上皮组织，对浅Ⅲ度创面也能保留未烧伤的脂肪组织，创面修复后外形饱满，具有弹性，功能较好。如何使用好削痂方法、体现削痂手术的优势，一定程度上依赖于术者的临床技能和经验。削痂一般使用改良的滚轴取皮刀或电动取皮刀。滚轴刀削痂的操作与滚轴刀取皮相似。助手将术区皮肤绷紧，使创面有一定张力，由创面边缘开始循序推进，通过调节刀片与刀架间距离、刀刃与创面角度和手术者施刀的压力调整削痂深度，削痂手术力求一次削除全层坏死组织，如一次削痂不到位而在同一部位多次操作易导致削痂过深。削痂时两刀之间不留间隙，以免坏死组织残留。对于指蹼等部位，滚轴刀往往操作困难，微型滚轴刀对于跟腱、踝部、指蹼等部位的削痂有一定优势，也可用手术刀片或剃须刀片削痂。削痂创面出血较切痂多，削痂范围较大时应在止血带下进行。理想的削痂应既能彻底去除烧伤坏死组织，又能最大限度保留尚有活力的上皮组织。这有赖于手术者术前对烧伤深度的正确判断和术中对削痂创面基底的正确识别。在使用止血带后，深Ⅱ度创面削痂后基底呈瓷釉色，湿润而有光泽，无网状血管栓塞和呈青黑色的坏死组织，放松止血带后创面出现密布活跃的针尖状出血点，表示基底良好。如基底出现不均匀的出血或残留网状栓塞，说明坏死组织未削干净；如基底出现鲜黄色脂肪组织，表示削得太深。为保证削痂的质量，根据亚甲蓝能使坏死组织染色，而在活组织中可被吸收经血液而排出，活组织不被染色的原理，术前以亚甲蓝直接涂抹或将亚甲蓝混合入1%磺胺嘧啶银霜中包扎创面，使创面染色，术中仅削除染色的组织即可。

深Ⅱ度创面削痂至真皮层平面呈弥漫性渗血，可以热盐水纱布垫、0.05‰肾上腺素溶液纱布或外用凝血酶纱布压迫止血，部分创面削痂较深有较大出血者可以电灼止血。为进一步减少创面失血，可在放松止血带结扎较大出血点后再次应用止血带或确定无较大血管出血的创面可不放松止血带，立即移植异体皮或异种皮，加压包扎后再放松止血带。但需注意，创面一定要无大的活动性出血点，包扎时施加的压力要能够阻止继续渗血，否则活动性出血将造成皮下血肿，影响皮片与创面的贴附，出血量大者甚至可能引起出血性休克。应用止血带的时间一般应在1小时以内，大面积烧伤患者四肢同时手术时应合理安排好放止血带的时间，避免四肢同时放松止血带造成低血压。移植自体皮最好要在放松止血带彻底止血之后。

削痂创面的基底必须得到良好的覆盖，创面暴露会造成基底健康组织变性、坏死，使创面加深，愈合延迟。覆盖前，应用抗菌药物溶液冲洗或外敷创面。削痂后基底有较多上皮组织存留者，应选用辐照猪皮等合适的生物敷料覆盖，等待创面自行上皮化而修复。残存上皮组织较少或基底为脂肪组织的创面必须移植自体皮片，视烧伤面积大小分别选用大张自体薄皮、网状皮或小邮票皮移植。网状皮或小邮票皮移植，皮片间隙创面往往变成一层坏死组织，延迟创面的愈合，可在网状皮或小邮票皮上面再覆盖一层新鲜或辐照猪皮。功能部位即使残留少量上皮组织，也应一并削除，移植大张自体中厚皮片，以获得良好的功能恢复。延迟削痂的创面，因严重感染或创面渗血较多，为保证移植自体皮的成功率，可暂用异体皮、猪皮等生物敷料覆盖，待创面具备受皮条件后再更植自体皮片。(https://www.daowen.com)

深Ⅱ度烧伤创面由于采用削痂疗法，使创面上的坏死组织通过削痂的方法快速地去除了，创面已经成为没有坏死组织的单纯性创伤创面，创面上存留的真皮深层的组织细胞在符合细胞生物学条件下可以直接地进入生长、繁殖阶段，所以创面愈合的周期相对缩短。经临床证明，削痂治疗的深Ⅱ度烧伤创面愈合天数平均为20天，比非削痂治疗的深Ⅱ度烧伤创面愈合时间平均提前8天。

削痂手术的优点就是能最大限度地保留受损但尚有活力的皮肤组织特别是皮肤附件，有利于皮肤再生，但是，削痂如果过深则失去了削痂本身的意义，如果削痂不到位，坏死组织残留可致手术失败。因此，对深Ⅱ度创面施行削痂手术成功与否很大程度上取决于术者削痂手术的技能。此外，对施行削痂手术时机的把握也是治疗成功的重要因素。

传统的深Ⅱ度创面削痂时机常选择在伤后的3～5天。近期的研究表明，深Ⅱ度创面常在伤后48小时内发生进行性加深，而坏死组织存在是创面发生进行性损害的主要原因之一。因此，尽早去除坏死组织，防止创面加深对改善深Ⅱ度创面的愈合质量有重要意义。然而，传统的伤后3～5天削痂显然不能阻止在伤后48小时内已经发生的创面加深。因此，深Ⅱ度创面的削痂手术时机值得深入探讨。