改善烧伤后的血栓前状态防治深Ⅱ度创面进行性加深
在深Ⅱ度烧伤创面自然演变中血流呈进行性减少，导致缺血和进一步坏死，从而延迟创面愈合，这种结果与微血栓形成有一定关系，因此，烧伤早期应用抗凝药物有可能改善血栓前状态，从而减少微血栓形成，改善微循环使组织获得更多的血流灌注，避免进一步坏死。
抗凝纤溶药物包括肝素类化合物和去纤维蛋白原制剂。
1.肝素类化合物 通过给予烧伤大鼠创面外用类肝素软膏的动物实验发现，实验大鼠血浆AT-Ⅲ活性在损伤后48小时明显增强（表8-22）；创面组织FDP含量在伤后24小时显著增加（表8-23），表明动物抗凝和纤溶功能增强。此外，组织学观察也显示，烧伤对照组动物的创面组织在伤后6～72小时，可见小血管扩张、充血、出血，局部小血管逐渐形成微血栓，残存正常毛囊减少，组织坏死达真皮深层，Masson氏染色可见在伤后72小时内被红染的胶原纤维逐渐增多，而实验组创面局部微血栓形成和胶原纤维红染明显少于对照组，创面下正常毛囊数量较对照组多。提示局部应用类肝素可增强局部抗凝及纤溶的功能，从而改善局部血液循环、缓解微血栓的形成，改善组织损害进行性加深的发生。我们在研究中还发现，类肝素除有改善血栓前状态的作用外，尚能促进创面的愈合，表现为应用类肝素后创面组织羟脯氨酸含量明显升高（表8-24），Ⅰ/Ⅲ胶原比例降低（表8-25）；真皮细胞进入S期比例增加（表8-26）；创面愈合时间为20.4天±1.4天，较对照组22.4天±2.1天有明显缩短。这一促进愈合的药效学效应除与类肝素缓解进行性损害的发生有关外，尚与类肝素通过对生长因子的“辅助效应”在促进创面愈合机制上存在着直接或间接的关系。类肝素或小分子肝素防治微血栓形成，阻断创面进行性加深的药效学作用在动物实验中得到明确的支持，笔者虽然有个案的临床成功经验，但在临床上还缺乏循证医学资料的支持，需要进一步总结。
表8-22 外用类肝素对血浆AT-Ⅲ活性的影响
注：与正常对照组比较*P＜0.01；实验组与烧伤对照组比较#P＜0.05。
（引自张远贵等资料，中华整形烧伤外科杂志，1998，14：100）
表8-23 外用类肝素对烧伤创面FDP含量的影响
注：与正常对照组比较*P＜0.01，**P＜0.05；实验组与烧伤对照组比较#P＜0.05。
（引自张远贵等资料，中华整形烧伤外科杂志，1998，14：100）
表8-24 外用类肝素对烧伤创面羟脯氨酸含量的影响（mg/kg）n=5
注：与正常对照组比较*P＜0.01；实验组与烧伤对照组比较#P＜0.05。
（引自张远贵等资料，中华整形烧伤外科杂志，1998，14：100）
表8-25 外用类肝素对烧伤创面Ⅰ/Ⅲ型胶原比例变化（n=3）
注：与正常对照组比较*P＜0.01；实验组与烧伤对照组比较无明显差异。
（引自张远贵等资料，中华整形烧伤外科杂志，1998，14：100）(https://www.daowen.com)
表8-26 外用类肝素后烧伤创面真皮S期细胞百分比的影响
注：与正常对照组比较*P＜0.01；实验组与烧伤对照组比较#P＜0.01。
（引自张远贵等资料，中华整形烧伤外科杂志，1998，14：100）
2.去纤维蛋白原制剂 烧伤后即刻发生的凝血和纤溶功能改变是导致创面进行性加深的重要因素之一。通过全身性应用去纤维蛋白原制剂以降低血黏度、减少纤维蛋白沉积，从而缓解烧伤创面进行性加深的发生，是一种安全有效的临床手段。已有研究对去纤维蛋白原制剂——巴曲酶改善创面早期进行性加深的作用进行了观察。巴曲酶是一种糖肽，肽链由231个氨基酸组成，分子量36000Da。该酶有脂酶和蛋白酶活性，主要活性部位由丝氨酸组成。主要作用机理是通过分解纤维蛋白原，使纤维蛋白原血浓度降低、血黏度下降、纤维蛋白沉积减少，达到防治血栓形成的目的。动物实验发现，给烫伤大鼠在伤后2小时和24小时分别经腹腔注射巴曲酶10U/kg，可使增高的血纤维蛋白水平在烫伤后72小时内即降至正常，见表8-27；血和创面内的纤维蛋白（原）降解产物FDP恢复至正常水平或高于正常，见表8-28、表8-29；创面标本Masson's胶原染色的组织学观察可清晰地看到，烫伤对照组在伤后72小时内呈现变性胶原红染范围逐渐扩大的创面加深现象，而巴曲酶用药组虽然也存在创面加深现象，但在程度上有明显缓解。研究认为，烫伤后早期应用巴曲酶可使血纤维蛋白原浓度降低，血液黏稠度相应下降；同时又因为创面局部纤维蛋白沉积减少，创面局部的微循环得以改善，缓解了由于真皮缺血缺氧而引起的创面早期加深。由于创面早期进行性加深是一多因素综合作用的结果，巴曲酶对此仅起到在真皮微循环血流障碍方面的缓解作用。若能结合其他诸如阻断中性粒细胞和氧自由基对局部损害作用的手段，可能会有更佳的结果。
表8-27 巴曲酶对深Ⅱ度烫伤大鼠血Fg水平的影响（g/L）
注：与正常对照组比较，*P＜0.001；与烫伤对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.001。
（引自方培耀等资料，上海第二医科大学学报，1998，18：186）
表8-28 巴曲酶对深Ⅱ度烫伤大鼠血FDPs水平的影响（1g μg/ml）
注：与正常对照组比较：*P＜0.01
（引自方培耀等资料，上海第二医科大学学报，1998，18：186）
表8-29 巴曲酶对深Ⅱ度烫伤大鼠创面FDPs水平的影响（1g μg/ml，
±s）
注：与正常对照组比较，*P＜0.01，**P＜0.001；与烫伤对照组比较，#P＜0.001
（引自方培耀等资料，上海第二医科大学学报，1998，18：186）
巴曲酶改善烧伤后血液高凝状态和促进创面愈合的临床应用已获得初步结果。对12例烧伤面积10%～30%的Ⅱ度烧伤患者，在伤后24小时内给予巴曲酶10BU静脉滴注，发现用药后患者血液纤维蛋白原、纤溶酶原、纤维蛋白降解D二聚体和抗凝血酶Ⅲ等抗凝纤溶指标较对照组有明显改善，同时，用药组浅Ⅱ度患者创面上皮化和愈合时间有明显提前，深Ⅱ度患者创面坏死组织脱落时间较对照组提前。巴曲酶应用的临床观察中未见相关并发症和不良反应，提示巴曲酶临床应用的安全性和改善烧伤后血液高凝状态和促进创面愈合的有效性。对深Ⅱ度创面进行性加深的临床防治作用仍然还需要进一步循证医学资料的支持。