微粒皮移植技术
1985年北京积水潭医院研制出微粒皮肤移植术，应用于大面积深度烧伤创面的修复，取得良好效果，已得到业内广泛接受，成功治疗了大量危重烧伤病例。
在大面积深度烧伤治疗中，一个突出的问题是如何用少量自体皮修复广泛的创面。追溯微粒皮肤移植术的建立，同样有着历史的积淀。1952年Bill-inghaml就使用上皮细胞悬液，直接滴在以兔为动物模型的创面上，外用油纱包扎，实验发现，10天后可形成上皮岛，而后逐渐融合，但愈合后创面有明显收缩，效果不理想。1975年Najarian也用兔做实验，将皮片剪成小颗粒撒在纱布上，翻转放在创面上，外用敷料包扎，创面可以愈合，但收缩也很明显，6周后创面缩小到原大小的25%。上述实验提示，用细胞悬液或微粒小皮片能够在创面上形成皮岛并融合，但是创面收缩明显，愈合效果不佳。那么，这一创面收缩现象是因放置细胞悬液或微粒小皮片的方法不合理呢，还是创面收缩其本身就是动物模型的愈合方式，还是两者兼而有之？积水潭医院利用皮片移植后扩展面积的大小与皮片的周长相关的原理，将皮片剪成尽可能小的微粒，以最大程度地增加皮片的扩展面积，并以大张异体皮为载体覆盖于创面，取得了良好的效果。积水潭医院的微粒皮移植技术的成功建立与前两者之间不同的地方就是加载了异体皮。那么这一微粒皮移植技术的成功之处是否在于异体皮真皮组织所提供的“模板效应”？需要进一步探索。
何谓微粒皮？有人将面积＜1mm×1mm的皮片定义为微粒皮，显然这一大小的皮片还不能完全满足临床医师对皮片“微小”的要求。根据皮片移植后扩展面积的大小与皮片的周长相关的原理，微粒皮的制作应该尽可能的“微小”。那么如何获得“微小”的皮片呢？早期制作微粒皮时是将薄断层皮片用剪刀人工剪成微粒皮，剪得越充分愈小愈好，但费时费力。现已设计出微粒皮的专用剪皮机，这一装置系用两个多刃刀片，一为定刀片，一为动刀片，两刀片安装在一旋转轴上，置于一盛皮的容器中，电机带动动刀片旋转，自动将皮片剪成微粒皮。可提高剪皮效率数十倍，节省人力及时间。当然，国内各单位在制作微粒皮方面都有自己的经验和方法，各有所长。
根据临床经验，微粒皮的扩展匍行程度可达1∶8～1∶20，切痂植皮范围应该根据供皮区的大小及其扩展比做好手术计划。
微粒植皮术成功的关键在于：微粒皮是否能均匀地漂浮、分散，并均匀地分布于同种异体皮或猪皮表面。创面覆盖物的种类和质量也是不可忽视的因素。成功的经验告诉我们：取刃厚自体皮片经微粒化后，撒放于等渗盐水中，由于物理原因等渗盐水可使微粒皮漂浮在水面，保持真皮面向上，并且在水面上均匀分散。此后，等渗盐水通过漏盘漏出，微粒皮下沉附着在预置的真丝绸布上，然后将绸布翻转，把微粒皮转移到创面覆盖物上，此时微粒皮表皮面面向覆盖物，真皮面面向创面，达到最佳生长效果。头皮或在其他部位皮肤中加入头皮可增加微粒皮的漂浮性能。选用同种异体皮可延长创面覆盖物在创面上的保留时间，从而使微粒皮能在良好保护的情况下得到充分扩展，可提高微粒植皮术的成功率。也有将微粒皮在生理盐水中分散开后，直接均匀撒布在受皮创面上的做法。这种方法只适合于平面创面，如胸、腹部或肢体一侧等。同时，也有采用直接涂抹或喷洒等方法散布在创面覆盖物上的做法。这种方法较简单，但微粒皮分散不易均匀，且方向不一，生长效果不理想。
由于自体微粒皮很小，如无良好保护，微粒皮可因创面渗出、感染等不易在创面上存活，故微粒皮外层需要覆盖物保护。此外，还需要应用覆盖物来保护皮片间隙，使之不会发生继发感染或坏死。在各种覆盖物中，以异体皮效果最好，异体皮存活后，自体皮在异体皮下扩展相互融合。多数病例在异体皮坏死脱落时，创面已完全愈合或基本愈合。此外，也有选择用大张猪皮或条状猪皮作微粒皮覆盖物。但由于猪皮一般在移植后2～3周即可被排斥，此时往往微粒皮尚未充分扩展及融合。微粒皮之间就会有肉芽创面裸露，需要覆盖敷料或补植自体小皮片。为避免猪皮被排斥后较多肉芽创面外露，受皮面积与供皮面积以7∶1为宜。其他创面覆盖物如羊膜、胶原膜等生物敷料或合成敷料等都有尝试用于微粒皮移植，但都不能获得满意的效果，临床通常不采纳。
临床观察发现，微粒皮移植在用同种皮作为创面覆盖物时，微粒皮修复创面过程有两种类型：①同种异体皮大片坏死脱落，即在微粒皮移植术后约2周，在已存活的同种皮上可出现散在的斑点状发黑区，其下即为存活的自体微粒皮。随着微粒皮的生长扩展，同种异体皮上的这些黑色斑点也逐渐扩大，成片发黑坏死，经4～6周，自体微粒皮已融合成片，同种皮血供被阻断，大片坏死，成为干痂，逐渐脱落，创面即被自体皮覆盖。②同种异体皮脱屑，即在微粒皮移植术后，微粒皮在同种异体皮下生长、扩展，融合成片，在这个过程中，始终未发生同种皮变黑、坏死及脱落的情况，仅有较长时间不断脱屑的现象，直到创面完全愈合。在这种类型中，可能同种皮逐渐被自体皮取代，其脱落过程不明显，但其机制尚待进一步研究。若微粒皮移植术操作精细，这种类型愈合比例可达到1/4，是最为理想的治疗结果。
北京积水潭医院通过统计和总结，将微粒皮移植的临床效果分为三个等级。
1.创面完全修复 微粒皮生长、扩展及融合后，完全覆盖创面，或创面愈合在90%以上，仅有少许小创面残留，不需再次植皮，仅经换药后，创面即可迅速愈合。
2.创面大部修复 微粒皮大部融合，创面愈合在60%以上，尚有较大创面残留，需要补充移植少量自体皮。这种情况的发生原因，或者由于手术操作中，微粒皮分散不均匀，有的部位微粒皮过稀，以致不能互相融合；或者是止血不彻底，局部积血，该处微粒皮未能存活。
3.创面部分修复或失败 同种皮移植后未存活或仅部分存活，坏死同种皮下积液、积脓，其下微粒皮也不能存活。创面愈合在60%以下或完全未愈合。
积水潭医院通过对104例大面积烧伤患者，293例次的微粒皮移植的统计发现，59.7%的移植术属于一类愈合，即自体皮达到一次性修复创面，即使供皮面积与受皮面积比达到1∶16～1∶20，也有一半达到一类愈合，二类愈合比例为33.1%。以上两类愈合比例共达到92.8%，提示绝大部分手术是成功的。还有少数病例属于第三类，多由于同种皮的质量所致。由此可见，微粒皮移植术在大面积深度烧伤治疗中具有很好的实用性和有效性，是继大张异体皮打洞自体小皮片嵌入混合移植方法后的又一创举，值得推广。
总之，烧伤不仅仅存在创面，而且还有坏死组织的存在，因此，烧伤治疗的终极目标是尽快去除坏死组织、尽快覆盖创面促进愈合。要做到这一点，基于我们对创面愈合机制的理解和对各种促创面愈合技术手段的把握。对于烧伤的治疗我们已经从一块纱布发展到有多种敷料可供选择；从被动等待坏死组织脱落，在肉芽创面上植皮，发展到早期切削痂、混合移植和微粒皮移植等多种手段的建立。我们已经向前迈进了一大步。尽管我们现在已经能够成功救治Ⅲ度面积90%以上的烧伤患者，但是如何提高大面积深度烧伤患者的愈合质量是我们进一步的追求。我们要更深入地把握创面修复的规律，探索更多的烧伤治疗适宜技术，取得更好的成绩。最后，我想引用我国烧伤外科奠基人之一史济湘教授经常教导我们的一句话结束此章节。史教授说：“烧伤是一个外科基本问题，涉及多种外科方法和技术，只要是外科医生都会使用外科的方法和技术，问题是什么时候该选择应用什么样的技术。这是一种艺术，艺术和技术有天壤之别。”
（陆树良）