大面积深度烧伤创面切痂后大张异体皮覆盖打洞自体小皮片嵌入的混合移植手术
大面积深度烧伤创面切痂后大张异体皮覆盖打洞自体小皮片嵌入的混合移植手术是大范围切除烧伤创面坏死组织后，在创面上移植大张异体皮肤，然后分期在大张异体皮上打洞，嵌植小块自体皮片。在移植排异过程中异体真皮被保留而表皮被排异脱落，自体表皮匍行在异体真皮支架上，最终以少量自体皮修复大面积深度烧伤创面的手术方式。这种手术方法从发明到成熟浸透了瑞金医院老一辈专家的智慧和辛勤劳动，我是以一种极其崇敬的心情，通过摘录老一辈们的创新过程以及长期临床实践所积累的经验来编写此节。
大面积深度烧伤创面最终需要被自体皮覆盖，但由于大面积深度烧伤患者自体皮源缺乏，如何利用有限自体皮修复大面积深度烧伤创面这个矛盾摆在烧伤外科专家们面前。这涉及异体皮排异速度与自体皮片生长速度之间的契合，涉及有效供皮区一次能获取多少自体皮以及再次获取自体皮所需的时间，涉及在自体皮尚未完全覆盖创面前如何不使创面暴露等问题。
1954年Jackson应用1.5cm等宽的自体和异体皮肤间隔移植方法覆盖创面，取得成功，但这个方法仅能解决有限面积的深度烧伤创面，对于大面积深度烧伤而言仍然存在自体皮源短缺的问题。而且限于当时的条件，无论是从病理学、组织学还是免疫学等方面都没有对该法作详细研究和阐述，但这一方法对当时而言确是烧伤创面覆盖的一大进步。也正是Jackson方法的启发，20世纪60年代，上海瑞金医院总结出应用自体皮和大张异体皮肤砌砖墙式混合移植的方法，使得有限的自体皮肤可以修复较大面积的深度烧伤创面，接着又尝试更加节约自体皮的移植方法，即在切痂后创面覆盖大张异体皮，并在大张异体皮上打洞，嵌入更小块自体皮片。这种做法充分利用了自体皮片是从皮片边缘开始通过表皮细胞增生后向外匍行扩展，自体皮片剪得越小，单位面积的相对周长就越长，向外匍行扩展的相对面积就增大，增殖速度也快，最终可以用小面积自体皮片修复大面积烧伤创面。在1966年用该法治愈了第一例烧伤总面积98%、Ⅲ度面积90%的患者，临床观察到，如果自体皮的尺寸＞0.3cm×0.3cm即＞0.09cm2，异体皮打洞的相邻边缘间不超过1cm，自体皮的扩展比例可以达到1∶10，自体皮片面积可以扩展9倍，在异体皮尚未排异或创面尚未暴露前自体皮片已可以基本覆盖全部创面。从理论上讲，我们只要有10%的自体皮供皮区，有90%的异体皮来源，我们就可以为特大面积深度烧伤患者提供救治的可能。但是，深度烧伤面积更大，有效供皮区＜10%，那么怎样解决创面覆盖问题？大量的临床探索发现头皮由于毛囊深、毛囊密度高，取皮后再生快，可以反复多次供皮，曾有报道头皮作为供皮区可供皮10次之多。1977年廖镇江通过应用头皮反复供皮，以混合移植法，成功地治愈第一例烧伤总面积达100%，Ⅲ度烧伤面积达94%的特重烧伤患者，就是采用了“混合移植”的手段。“混合移植”方法的使用使得大面积深度烧伤救治成为可能。从此，大面积深度烧伤切痂异体皮移植和异体皮打洞嵌植小块自体皮混合移植技术成为以后较长一段时间内，我国救治大面积深度烧伤患者创面治疗的主要技术，也奠定了这种技术在中国乃至国际烧伤治疗的重要地位，被称为“中国方法”，这是国人的自豪。
上海瑞金医院前辈专家根据长期临床工作的积累，总结了一套大张异体皮覆盖打洞自体小皮片嵌入“混合移植”的经验：第一次异体皮打洞嵌入小块自体皮片手术往往在切痂异体皮移植手术后5～7天进行，以后视患者情况变化可以每隔5～7天进行一次。
开展混合移植的团队协调很重要，为缩短首次切痂植皮的手术时间，应该在切痂后止血阶段由手术护士或医生开始准备异体皮。如是低温保存的异体皮在复温后，先用生理盐水清洗，可以轻轻揉洗异体皮，到清洗盆中基本没有絮状物为止，然后根据不同的需要在异体皮上打洞。如果单纯为引流作用的可以用尖头刀片打洞，但目前一般将异体皮打洞大小和下一次拟嵌植的自体皮大小结合起来。前辈专家们还研制了制作0.3～1.0cm大小不等的打洞机，纵行两排切开，洞间距为1cm，上下左右交错。混合移植术中要事先把拟移植的大张异体皮根据受区肢体周径和长宽缝合拼接好，然后移植于创面上，(https://www.daowen.com)
异体皮打洞移植自体皮的术前准备及全身监护和切削痂手术一样。打洞嵌皮手术出血量比较少，主要为供皮区出血，每1%体表面积供皮区出血量15～20ml。因此需要根据供皮区大小估计手术出血量。考虑到手术中麻醉扩容需要及手术扩创等因素，输血量还要估计大一点。打洞嵌皮手术麻醉要求肌松比较完全，否则嵌入的皮片容易移动，导致手术时间延长增加手术创伤。手术前还需要根据供皮区大小，再根据皮片间距1cm来估计被取下的自体皮大约可覆盖的创面范围，以免在异体皮上多打洞，影响异体皮的完整性。由于四肢切痂创面两端和未切痂创面交接处异体皮容易溶解，打洞嵌皮手术从距离边缘5cm开始。所谓打洞，可以是剪开事先已等距切开的异体皮一边或一角，也可以在异体皮上剪掉和自体皮片相应大小的正方形洞，然后将自体皮片嵌入。我们还发明了专门打洞剪刀，这种剪刀长度约15cm，刀轴在离刀尖3cm处，刀头部分稍微弯曲，这样的剪刀使用方便。但无论何种剪法，在掀开异体皮时候不要扯起周围的异体皮，否则会造成大片异体皮和创面分离，或植入的自体皮片移动。自体皮片大小一般有0.3cm×0.3cm～1cm×1cm等规格。瑞金医院还研制了制作0.3～1.0cm大小不等的轧皮机，用于制作不同大小皮片。一般用轧皮机制备皮片时先在胶木板上放置细网眼凡士林油纱布，然后将取下自体皮真皮面朝上放置在胶木板上进行轧制，如果轧刀和胶木板距离太大的话，凡士林油纱布未被轧断，造成移植时拿起自体皮片困难，因此需要在胶木板下垫几层纱布，以保证自体皮片轧制顺利。如果放置皮片时凡士林油纱布被一起带进应予去除，不然埋于异体皮下成为异物将增加感染机会。在自体皮片全部放置好后，需在手术区域外敷粗网孔凡士林油纱布固定小皮片，然后用抗菌药物绷带缠绕固定及纱布包扎固定。四肢创面打洞嵌皮后需要良好制动固定，在跨关节部位应该采用“8”形包扎，甚至可以采用石膏板固定，防止关节弯曲而导致皮片移位。四肢关节固定一般都需要三关节固定，即上肢肘、腕、掌指关节或下肢膝、踝、跟关节固定，这样制动效果好。手术麻醉苏醒阶段患者容易出现烦躁，可能导致创面出血或皮片移位，这时可以适当再用一些镇静剂，但要防止镇静剂过量抑制呼吸。
植皮创面第一次换药可以安排在手术后第2天，但术后如果发现体温升高明显、创面疼痛，外敷料渗液或植皮时已经发现创面有明显感染灶，则需要及时更换敷料查看创面。换药时一般可使用镇静和镇痛类药物，室内温度控制在28℃，湿度低于50%，不能使用电风扇以防止细菌播散。如果患者使用翻身床，则先采用俯卧位，更换背部敷料，为防止刺激患者出现躁动或疼痛导致四肢扭动，这时先不要打开四肢敷料，在背部换药完成后，将患者转至仰卧位，打开四肢外敷料，在无菌条件下应用消毒液状石蜡湿润内敷料层，然后去除内敷料。换药时为尽量减少已经植上的自体皮被拉掉，去除内敷料时先将内敷料一角轻轻掀起到近180°，使之和创面近乎平行慢慢分离。如果发现有自体皮片被拉掉，则应再贴回原位。敷料完全打开后，先用生理盐水纱布将创面上渗液吸干，不要用纱布擦拭创面，否则会导致异体表皮和真皮分离坏死。换药后，再予包扎固定。现在有一些含有纳米银的新型敷料可做内敷料，可以减少换药次数并具有较好的抗菌效果。此后如果创面敷料没有臭味、渗液等感染症状，可以隔天甚至隔2天换药一次。
上海瑞金医院前辈专家还观察到了混合移植后自体皮和异体皮的转归：①手术后1～2天换药时可观察自体皮片和创面基底黏贴情况，应该注意观察。术后第2天自体皮仅仅和创面基底粘连而不会转色，这时的主要工作是在换药时要保护自体皮，不要使自体皮与创面基底分离。②术后3～4天可发现自体皮片呈现淡粉红色，此时，自体皮已与创面基底牢固贴合。如果做组织切片可看到自体皮和创面基底间已经开始血管化。③术后7天，嵌入的自体皮片全部转呈淡红色，自体皮和异体皮间的间隙已不易观察到，没有创面暴露，此时，自体皮已经完全存活。④手术后14天左右异体皮开始呈现一种特殊的排异现象，表现为异体皮部分表皮和真皮分离，自体表皮在异体真皮和异体表皮间延伸匍行，部分异体表皮以脱屑的方式脱落。⑤手术后21天左右大部分异体表皮脱落，而异体真皮和移植床贴合良好，自体表皮向四周扩展，覆盖已脱落表皮的异体真皮，但还没有融合成片。⑥第28天左右异体表皮基本全脱落，完全被融合成片的自体皮替代，创面愈合。愈合后的创面由于异体真皮组织保留在创面内，能够改善创面愈合质量，具有一定的弹性及柔软度。混合移植的创面，自体皮边缘的新生上皮增殖迁移速度与异体表皮排异和脱落的速度基本同步，使愈合过程中创面基本不裸露。但异体皮作为异物在创面愈合过程中也有排异和感染的可能。排异反应一般在异体皮移植后2周左右开始，先表皮起疱、真皮变厚，然后异体皮脱落，在这个过程中创面容易合并感染。排异和感染都会导致体温上升，异体皮炎性反应明显，异体皮上渗液多，呈现“烂糟糟”样子，部分患者可以出现持续高热和精神症状，这时需要及时扩创去除排异的异体皮，也可以在换药时剪除，并用抗菌药物纱布覆盖创面择期再移植自体皮或异体皮。
20世纪90年代初，史济湘教授领导的团队开展了大张异体皮覆盖打洞自体小皮片嵌入混合移植术的免疫学研究，研究证实：混合移植后异体皮部表皮和真皮逐渐分离，自体表皮在异体真皮和异体表皮间延伸匍行，最后异体表皮以脱屑方式脱落的特殊排异方式是因为“自体皮岛效应”诱导的创面局部免疫耐受所致。进一步深入揭示了混合移植的成功机制。