休克期切痂的临床实践

临床实践证明，早期实施切痂植皮可早期封闭创面，可减轻全身反应，大面积深度烧伤的救治成功率高。长期以来我们通常将首次切痂时间放在伤后4～7天，达成这一共识的理由之一就是平稳度过休克期后再施行手术。解放军304医院在盛志勇、郭振荣等老一辈学科带头人的探索下，提出了大面积烧伤患者在全身状况稳定的情况下，应该在伤后48小时内切除四肢甚至是前躯干焦痂并封闭创面的观点。其理由为：焦痂有害；大面积的创面存在是体液丢失的主要途径；创面是细菌的良好培养基；创面焦痂还具有直接的细胞毒性作用。因此，焦痂多保留一天就多一天威胁。

实施休克期切痂顾虑有二：①担心烧伤后血容量降低，休克期血流动力学不稳定。此时实施大面积切痂植皮，在血容量尚不稳定的情况下手术有可能诱发或加重休克。②烧伤对机体是一次打击，休克期内手术再遭受麻醉及手术创伤的连续打击，机体难以承受。但是，积极的观点认为，虽然休克期切痂手术会有一定风险，但这种风险不仅可以预见，并且只要充分考虑休克期内手术可能发生的各种情况，积极采取预防措施，都会化风险为平安。

304医院自1985年开始针对人们普遍关注的烧伤患者能否耐受休克期切痂手术，其关键是血流动力学是否稳定，对21例接受了正规休克期治疗的大面积烧伤患者（烧伤总面积63.2%+18.1%，Ⅲ度面积35.95%+19.6%）开展了伤后24.1+13.9小时的切痂手术，并采用大张异体皮加微粒自体皮移植的方法，一次切痂面积达32.3%+6.7%TBSA。同时利用Swan-Ganz导管进行围术期的血流动力学监测。连续监测了术前、术中、术后的右房压（RAP）、平均肺动脉压（MPAP）、肺动脉楔嵌压（PAWP）、血压（BP）、心率（HR）、心排量（CO），并计算心排指数（CI）。再根据公式计算出每搏指数（SI）、左心室每搏功指数（LVSWI）、右心室每搏功指数（RVSWI）、体循环血管阻力（SVR）和肺循环血管阻力（PVR）。结果显示了术中与术后RAP、PAWP、BP、CO和CI均能维持较高水平。提示了在满意的循环支持下休克期切痂是安全的。CI、LVSWI和RVSWI的增加表明患者心脏有接受外周氧耗量增加挑战的潜力。所有患者手术中和手术后均无不良反应，皮片愈合良好，全身状况稳定，全部治愈。并未出现人们担心的机体难以耐受的手术打击，也未产生加重应激反应。实践证明只要麻醉成功、补足了血容量，在防治休克的同时切除大面积焦痂，术中及术后保持血流动力学各项指标处于稳定状态，休克期切痂植皮是安全可行的。(https://www.daowen.com)

研究还发现，休克期切痂可明显减少输液输血的总量；可控制或降低感染的发生；可改善严重烧伤后机体的免疫紊乱；可改善烧伤后的超高代谢反应；通过休克期切痂还可起到内脏保护作用，如减轻内皮损伤、改善氧耗、防止心肌损害等作用。

通过大量手术病例确实证实了休克期切痂可提高大面积深度烧伤救治成功率，进一步的观点提出，即使于大面积烧伤液体复苏阶段，各个时间段循环系统的状况也完全不同，哪个时段手术更好？这个问题恐怕不是“越早越好”四个字能够概括，还需要大量深入工作，目前还需在手术时相和手术方法等方面做一些深入研究探讨。