面部毁损性烧伤及其处理

面部组织疏松，血液循环丰富，烧伤后水肿明显，伤后6～8小时面部即肿胀变形，重者使眼睑外翻，不能睁眼，张口困难。一般在伤后36～48小时，肿胀逐渐消退。同时，由于面部血液循环好，便于暴露，发生感染的机会少，创面处理得当，多能痂下愈合。因此面部烧伤，一般不主张早期切痂植皮。若勉强面部切痂，其平面不易掌握，且术中出血多。可在焦痂开始分离时，麻醉下进行焦痂剥离或打磨至创面有新鲜出血，一期或二期用大片整张自体皮游离移植，消灭创面。对于电击伤、爆炸伤、长时间酸（碱）接触伤、热压伤，以及个别重度烧伤，面部烧伤可突破SMAS，累及肌肉、骨骼，甚至眼球、耳郭，创面毁损严重，治疗若不及时，将可能导致严重的感染，甚至危及生命。

（一）创面处理原则

（1）眼球毁损伤通常表现为眼睑部分或全部损伤，角膜深层混浊甚至似白瓷样，结膜缺血呈灰白色坏死，严重者角膜穿孔，眼球内容物脱出，眼球毁损后易并发绿脓杆菌感染或金黄色葡萄球菌感染，严重者可致全眼球感染，甚至颅内或全身感染。因此，对于眼球完整性保留者，除非患者全身病情复杂，均应进行大量冲洗，清除异物，必要时在局部表面麻醉下冲洗，进一步清除嵌入组织的异物，并给予与损伤因素相关的治疗，术中对面部创面给予适当清创。术后局部抗感染、散瞳防止发生虹膜睫状体炎，改善结膜缺血，防止睑球粘连等。对于发生严重感染，经眼科会诊后无法保留的眼球，可给予摘除，并使用具有丰富血运的皮瓣进行眼眶填充，以避免颅内或全身感染的发生。

（2）耳郭皮肤及皮下组织较薄，深度烧伤可累及耳软骨，容易并发化脓性耳软骨炎。化脓性耳软骨炎一般发生于伤后3～5周，好发于耳轮、对耳轮或三角区等缺乏皮下组织的区域。一般为局限性，值得注意的是由于创面处理不及时或耳郭受压等原因，一些局限性耳软骨炎甚至酿成全耳软骨炎。化脓性耳软骨炎早期表现主要为局限性的耳郭剧痛，一旦诊断明确，则不必等待明显脓液积存，应尽快予以切开引流，清除病变软骨，勤换药，防止过早封闭，术后可辅以红外线等物理治疗。(https://www.daowen.com)

（3）合并神经、导管及腺体裂伤的处理。面部中部有腮腺及其导管、支配面部肌肉运动的面神经、泪小管等重要组织经过，在探查时应尽量避免损伤，然而一旦这些重要的组织发生损伤，则应及时处理。面神经损伤主要表现为同侧口角下垂、口眼歪斜，患者抬眉、闭眼、鼓嘴等动作无法完成。在烧伤患者，由于损伤范围大，常不易被发现，神经局部表现为神经干烧毁缺如或肿胀、缺血。术中应及时清创，尽量保留变性神经，改善局部血液循环，促进神经功能恢复。同样，腮腺导管、泪小管断裂清创时尽可能即时吻合，以免后期瘢痕挛缩，造成吻合困难。破裂的腺体可部分摘除，将包膜严密缝合不留死腔，术后加压包扎，避免形成涎痰。对于已发生闭塞的血管应尽量予以结扎，以防止创面出血。

（二）创面修复策略

虽然面部血运丰富，抗感染能力强，但对于明确Ⅲ度以上创面或时间较久的污染创面应及时清创。对断裂的重要器官如耳郭、鼻翼等即使有极少的皮肤、组织相连也应保留。由于耳郭具有颞浅血管及耳后血管的双重血供，因此很多看似血运不佳的组织，常可以逐渐恢复血运。处理大面积软组织损伤时，应在清创彻底的前提下尽量保留SMAS筋膜的完整性，并通过同样具有脂肪组织的皮瓣组织予以修复，以达到填充缺损、恢复面部组织饱满的目的，并预留足够组织量，以备后期面部细微整形之需。在皮瓣的选择过程中，应争取所选皮瓣的颜色、质地、厚度等尽可能接近损伤原有皮肤组织的状态，最大限度提高修复效果。对于眼球或耳郭损伤引起的组织缺失，为防止感染的发生，并为后期的整形提供良好的组织条件，一般采用血运较好且组织量丰富的肌皮瓣游离移植进行修复。其中，侧胸皮瓣、上臂内侧皮瓣等可能是实现面部良好修复的首选，受区动脉可选择颞浅动脉或面动脉。面动脉在颈动脉三角内于舌动脉稍上方发自颈外动脉，面动脉发出后穿下颌下腺，走行于下颌体下内侧，于咬肌前缘绕下颌体外侧面浅出，在咬肌止点前缘处出现于面部，面动脉行程迂曲，斜向前上行，经口角和鼻翼外侧至内眦，改称内眦动脉。面动脉的搏动在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可以触及。面动脉的后方有同名静脉伴行，浅面有部分面肌覆盖，因此，是良好的血管受区。颞浅动脉的解剖已如前所述。