头部毁损性烧伤及其处理

头皮是可反复切取的自体皮供皮区，因此，保持创面清洁，争取浅度烧伤部位早期愈合对患者的整体治疗尤为重要。处理方法包括定期及时剃净烧伤部位及其周围的头发，使之不与渗出物黏着、结痂，不妨碍引流，防止长期受压导致创面感染、加深。

对于Ⅲ度以上烧伤创面，由于颅骨甚至脑膜、脑组织可被累及，因此，病情复杂，处理棘手，应在患者病情稳定后及时修复创面，以防止创面加深或坏死组织不能及时排出，危及患者生命。术前应行头颅X线平层扫描或CT检查，了解损伤系单纯头皮烧伤或累及颅骨甚至颅内组织。

（一）创面处理原则

（1）对于明确的单纯头皮Ⅲ度烧伤，应在患者情况允许后，及时切痂，视骨膜血运情况行骨膜表面游离植皮或采用血运较为确切的局部皮瓣或游离皮瓣移植。(https://www.daowen.com)

（2）对于有明确颅骨烧伤，但脑膜及脑实质无损伤者，如果焦痂切除后局部无感染迹象，而且颅骨损伤范围小、周围头皮健康、血运良好，则可不切除烧伤颅骨，留作支架，进行局部带蒂皮瓣或游离皮瓣移植，以通过皮瓣丰富的血运滋养受损颅骨，最终修复创面；如果颅骨损伤范围大，则可通过骨凿或钻孔去除受损颅骨外板至板障层，至创面基底有出血点，通过局部或游离皮瓣移植，封闭创面，对于技术条件不能达到者，可通过局部换药，培植肉芽组织，待伤口肉芽形成后通过游离皮片移植覆盖创面。培养肉芽后进行的植皮治疗，虽能解决一定问题，但因破坏了颅骨外板且治疗时间长，有引起颅内感染可能，加之创面愈合后瘢痕不稳定，长期阳光紫外线照射后会出现瘢痕溃疡甚至癌变，故此法目前已少用，经此法治疗的患者，创面愈合后应尽快行头皮扩张术进行修复。临床实践过程中，由于病人全身情况或其他原因，早期不允许或未能进行切痂植皮者，创面常有不同程度的感染，如果保留坏死颅骨而进行皮瓣移植，容易发生颅骨感染，导致长期慢性皮瓣下感染的发生；如果切除颅骨，则可增加骨髓腔感染或使感染扩散，治疗风险大，因此可在焦痂切除后暂不封闭创面，通过换药、创面负压吸引或进一步清创等治疗后，控制感染，后期再行创面修复。

（3）对于有明确颅骨烧伤，由于骨坏死引致的硬脑膜外感染或脓肿时或烧伤累及脑膜及脑实质者，应及时多处钻孔，使坏死组织自发引流，加强换药，待肉芽组织生长后，移除死骨，再行植皮或皮瓣移植。颅骨缺损过大时，可于创面愈合后择期进行肽网修补，防止脑膨出、脑疝等的发生。有的病例可遗留脑脊髓液瘘、脑脓肿、脑膨出、癫痫或其他精神、神经症状，应于术前充分告知家属。

（二）创面修复策略

由于头皮有多条动脉供血（双侧颞浅动脉、枕动脉、滑车上动脉、耳后动脉），交织成网，血运丰富等特点，将皮瓣设计为任意皮瓣时，不受一般长宽比例的限制，而蒂部设计为含有枕动脉、颞浅动脉或耳后动脉等知名动脉的轴型皮瓣时，更可以扩大转移的范围。因此，可通过单个局部皮瓣或多个局部皮瓣联合移植，以修复较小范围头皮缺损合并颅骨外露的创面。供瓣区以中厚皮片移植修复。对于缺损较大甚至全头皮创面，可通过游离皮瓣移植修复，背阔肌皮瓣和股前外侧游离皮瓣因可以提供较大的组织量以及较理想（长度和血管口径）的血管蒂，因此，是修复的首要备选皮瓣。受区动脉可选择颞浅血管或枕动脉。颞浅动脉为颈外动脉的终支，主干穿腮腺实质上行，于下颌颈与耳郭软骨前缘之间走形，沿途发分支供应耳郭外侧面，于颧弓根部浅出至皮下，走行于皮下和颞浅筋膜之间，继续向上在颧弓上方分为额、顶两终末支，额支又于外眦上方分为额顶支和额眶支，顶支近似垂直于颧弓上行，在颅顶与同侧枕动脉、对侧颞浅动脉顶支在头皮的多个层面形成稳定的吻合网，颞浅动脉额支、顶支起始处及其主干血管口径粗，静脉伴行稳定，是良好的血管供区。枕动脉在颈部发自颈外动脉，沿二腹肌后腹下缘向后行，经枕动脉沟、乳突内侧至项部，在上项线处、枕大神经的外侧穿出斜方肌和深筋膜，分支分布于枕部皮肤。从枕动脉沟向远侧可游离的长度较长，在枕部行程恒定，位置表浅，变异较少，同样是一个较好供区血管。