统筹兼顾，以美容观点治疗创面

大面积烧伤抢救中，在保证病人安全的同时，我们必须认真考虑病人的未来生存质量，因为我们为患者所有的付出不是让患者生不如死的活着，而是让患者尽可能有尊严、有质量的生活。所以，在抢救患者的过程中，我们必须采取足够的措施，来最大限度地降低患者外观的破坏。这种美容的观念必须贯彻整个烧伤救治的始终。

在烧伤抢救中，很多为挽救患者外观所采取的措施与生命安全并不冲突，应注意采取各种措施：

（1）救治严重烧伤患者过程中要注意保持上肢持续外展，减轻患者的腋部挛缩。

（2）时刻注意将双足置于90°位置，避免严重的足下垂。

（3）颈部存在创面患者，应尽可能保持仰头位，避免颈胸粘连。(https://www.daowen.com)

（4）口周创面注意口角扩张。

很多此类的措施并没有太多的技术要求，而只是要求临床医生建立一种美容的观念和对可预防的外观和功能破坏保持足够的关注。这一切需要医护人员持续关注。

还有一些保留患者外观和功能的措施可能具有一定程度的临床风险，对此我们应当具体分析，充分考虑患者可能获得的收益，以及风险的可控程度。关于大面积Ⅲ度烧伤创面选择切痂还是削痂手术应根据各方面条件而定。切痂手术，出血少，手术时间短，微粒皮存活率高，但术后外观和功能差。而削痂手术，出血多，手术时间长，微粒皮存活率低，但术后外观和功能明显优于切痂。大面积Ⅲ度烧伤创面患者切削痂的选择，其实就是一个生命安全和生活质量的权衡问题，是一个收益和风险的平衡问题。在我们看来，到底选择何种方案，需要结合患者的情况以及科室的抢救实力，评估风险的可控程度。例如，70%烧伤面积患者，如果患者全身情况良好，收治在一个实力雄厚的烧伤中心，即使植皮手术效果不尽如人意，也往往还有补救的机会。对于这样一个有一定风险，但风险并非不可控制的患者，削痂可能是好的选择。而对于一个95%以上的Ⅲ度烧伤患者，如果手术失败，患者可能会彻底丧失存活的机会，在这种情况下，能最大限度保证安全的切痂，应该是好的选择。

对于小面积创面和各种外伤创面修复时，我们在遵循安全第一的原则同时，能植皮的不做皮瓣，能做局部皮瓣不做轴型皮瓣，能做轴型皮瓣不做游离皮瓣，能做临近皮瓣不做远位皮瓣。这里讲的安全，既有帮助患者规避风险的因素，也有医生规避医疗风险的原因。对此我们同样要辩证地看待。所谓的风险，不仅取决于技术手段本身，也取决于对该技术的掌握程度和熟练程度。很多原来属于高精尖的技术，现在已经逐渐普及和大众化。二十年前，游离皮瓣属于只有少数大中心才能开展的高端技术，而现在，很多县医院都已经能够开展。现在，对于很多技术娴熟的医生而言，游离皮瓣和远位皮瓣并不比轴型皮瓣和临近皮瓣风险更大，而对患者而言，前者的美容效果可能要远远优于后者。比如对于头面颈部创面，传统的修复方式包括植皮和胸三角皮瓣等，这些修复手段要么外观较差，要么损伤颈、肩、胸部这些正面暴露部位。如果采取游离皮瓣进行修复，就可避免以上缺点，取得良好效果。修复较大下颌创面则可利用下斜方肌岛状皮瓣，皮瓣经暗道转移，供瓣区位于后背隐蔽部位，可直接缝合，在修复创面的同时，也取得了良好的美容效果。

从以上这些我们可以看到，正是治疗观念左右了我们治疗措施的选择。因此，以美容观点治疗创面是一个非常重要的治疗观念。