烧伤后营养风险评估与营养支持的适应证
（一）营养风险评估
2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）明确“营养风险”的定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。所谓临床结局，即包括感染性并发症发生率、住院时间、住院费用、成本—效果比、生活质量、生存率和病死率等。换言之，“营养风险”并不是指“发生营养不良的风险”，而是一个与“临床结局”相挂钩的概念。只有改善临床结局才能使患者真正受益，即改善临床结局是临床营养支持的终点。
目前营养筛查工具包括（按照发表的时间顺序）：主观全面评定（subjective globe assessment，SGA）（注：实为筛查性）、微型营养评定（mini nutritional assessment，MNA）（注：适用于老年患者/社区人群）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）（注：适用于社区）及营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS2002）（注：适用于住院患者，基于128个RCT）。
中华医学会肠内肠外营养分会根据以住院患者为对象、具有循证基础、相对简单易用的原则，选择和推荐使用营养风险筛查（NRS2002）作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具，见表12-1。
表12-1 营养风险筛选工具（NRS 2002）
续表
（二）烧伤后营养风险评估与营养支持的适应证
小面积的烧伤创伤较轻，产生的全身调节反应轻，对全身的代谢影响较轻或无影响。严重烧伤患者的能量代谢变化除了一般的创伤反应外，由于创面蒸发失热，大量蛋白质丢失，大量自身蛋白质（主要是骨骼肌）的消耗，感染和创面修复需大量的营养物质，使严重烧伤患者的代谢率明显升高。
由于烧伤面积＞20%就会出现明显的液体丢失和代谢应激反应，所以美国的《创伤患者营养支持的实用指南》指出：烧伤面积超过20%～30%的病人可以用任何可利用的公式估计最初的能量需求。但是也有一些专家认为，一些单纯的烧伤面积20%～30%的浅Ⅱ度烧伤患者作为烧伤营养支持的适应证不合适。而烧伤面积30%以上作为营养支持的适应证显然被大多数专家公认。(https://www.daowen.com)
中国学者对营养风险筛查2002（NRS2002）在中国的“本土化”进行了大量的研究，中华医学会肠外肠内营养学分会的“营养风险筛查与营养支持”协作组，以NRS 2002方法为工具，分两阶段调查我国大城市大医院及中、小医院的营养风险、营养不足和营养支持的应用情况，调查结果表明，结合中国人群的BMI正常值（18.5≤BMI≤23.5），应用NRS 2002工具对我国患者营养风险进行筛查并判断是否需要营养支持是可行的。NRS2002还在烧伤科得到了改良性的应用。
烧伤专科引入这个工具，至少可以得到体质指数（BMI）影响的因素，病程中饮食和体重变化的因素和老年的因素。由于烧伤深度对应激代谢的影响因素非常大，所以对单纯烧伤面积20%～30%的情况进行划分，作为营养风险筛查工具中“临床状态”（主要指疾病的代谢状态）的评分。烧伤面积20%～29%或Ⅲ度烧伤面积5%～9%的患者，代谢状态评分算2分；烧伤面积10%～19%或Ⅲ度烧伤面积1%～4%的患者，代谢状态算1分；烧伤面积小于10%且没有Ⅲ度烧伤时，代谢状态算0分。这样的话，对烧伤患者就比较容易和客观地掌握营养治疗适应证了。
归纳起来，烧伤营养治疗的适应证为：
（1）烧伤面积大于等于30%或重度烧伤患者。
（2）营养风险筛查评分≥3分者。即根据营养状态评分（急诊入院患者主要是体质指数）+临床状态评分（烧伤面积20%～29%或Ⅲ度烧伤面积5%～9%的患者，代谢状态评分算2分；烧伤面积10%～19%或Ⅲ度烧伤面积1%～4%的患者，代谢状态算1分；烧伤面积小于10%且没有Ⅲ度烧伤时，代谢状态算0分）+年龄评分（大于等于70岁算1分）的总和。由于病程中会出现其他影响营养状态的因素，如饮食摄入减少、体重减轻，当该评分＜3分时，需每隔一周或更短的时间复评。简言之，入院时营养风险筛查评分≥3分者、体质指数＜18.5者和烧伤面积20%～29%或Ⅲ度烧伤面积5%～9%的年龄大于70岁的患者。
（3）不愿或不能正常饮食者。如：意识障碍及昏迷，口周、咽喉严重烧伤或创伤，咀嚼及吞咽困难，上消化道化学烧伤，消化、吸收不良，腹泻。
烧伤营养治疗的禁忌证与各种疾病营养支持的禁忌证相同：
（1）患者休克期或危重状态下生命体征不稳定的情况下。生命体征平稳指在包括药物、呼吸机等治疗措施控制下血流动力学、呼吸功能稳定。
（2）无烧伤患者营养治疗适应证的情况下。
（3）违背伦理学的情况下。