四、机械通气
吸入性损伤后病人往往都出现不同程度的呼吸功能不全，若治疗不及时，可出现呼吸衰竭而危及生命。应用呼吸机，可给病人以机械辅助呼吸，改善通气和换气功能，维持有效通气量，纠正缺氧，防止二氧化碳潴留。
机械通气是一种对症治疗和应急抢救措施，掌握其使用时机甚为重要。使用呼吸机的指征为：①临床表现为呼吸困难，呼吸频率＞35次/分，神志模糊、烦躁，经气管切开，焦痂减压及给氧疗后仍不能缓解，呼吸道内有脱落坏死组织脱出，分泌物多而无力咳出等。②血气分析：经给予高浓度吸氧后，PaO2仍低于7.8kPa或PaCO2高于6.5kPa。③肺部体征及X线：当病人出现呼吸衰竭时，早期胸片显示透明度低、肺纹理增多、增粗，与呼吸困难体征不相符。当肺部出现干、湿啰音，胸片出现云片状阴影时，多已属晚期。
目前常用的机械通气有正压通气和高频通气两种。①正压通气：临床上应用的呼吸机多属正压呼吸机。机械正压呼吸时，是以正压将气送入肺内，使胸腔内和肺内的压力增高，因而，对循环系统和呼吸系统可有不良影响。故应严格掌握禁忌证。凡对气道加压可使病情加重的疾患，如肺大疱、气胸、大咯血及急性心肌梗死者，均不宜使用。②高频通气：每分钟通气频率高于60次者，称为高频通气。它具有低气道压、低肺动脉压、避免正压通气对心排量的影响等特点。目前应用的高频通气模式有高频喷射通气（HFJV）、高频正压通气（HFPPV）和高频震荡通气（HFO）三种类型。但由于高频通气问世不久，尚不够完善，只限于有自主呼吸的患者。在低气道压时，更易发生肺萎陷，应用高频通气有一定局限性。
1.保护性肺通气策略 严重烧伤合并吸入性损伤所致的休克、感染均会造成呼吸衰竭，呼吸的监护和治疗显得十分重要。预计病情能够短期缓解的早期吸入性损伤患者可考虑应用无创机械通气。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的吸入性损伤患者不宜应用无创机械通气。气管插管或气管切开行有创机械通气的指征有：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35～40次/分或＜6～8次/分，节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍，PaO2＜60mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜60mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。有头面部、颈部、前胸部烧伤的患者应注意呼吸情况，必要时应尽早行机械通气治疗。开放性气道有创机械通气时，应注意加强气道冲洗和湿化。以NS 100ml、5%NaHCO330ml、山莨菪碱20mg、地塞米松10mg、异丙肾上腺素1mg混合配制而成气道冲洗液，可以降低气道阻力，改善肺通气，同时降低肺血管阻力，增加组织灌流。机械通气达到以下情况者可以考虑脱离呼吸机：导致机械通气的病因好转或被祛除；氧合指数PaO2/FiO2≥150～300；血流动力学稳定；有自主呼吸的能力。
吸入性损伤患者由于大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量正压通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤，即呼吸机相关性肺损伤。因此，吸入性损伤患者实施机械通气时应采用“保护性肺通气策略”，即小潮气量通气（6～8ml/kg），气道平台压不超过30～35cmH2O。为限制气道平台压，有时不得不允许动脉血二氧化碳分压高于正常，即所谓的“允许性高碳酸血症”。允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非治疗目标。研究证实，实施“保护性肺通气策略”时一定程度的高碳酸血症是安全的。
2.PEEP的选择 吸入性损伤广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防止呼吸机相关肺损伤。因此，吸入性损伤应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。吸入性损伤最佳PEEP的选择目前仍存在争议。有学者建议可参照肺静态压力—容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择PEEP，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。(https://www.daowen.com)
3.肺复张 肺复张策略是指在机械通气过程中，间断地给予高于常规的或足够的气道压力，并持续一定时间，使病变程度不一的肺泡之间达到平衡，以实现所有肺单位的复张：一方面打开难以张开的肺泡，使更多的萎陷肺泡重新复张；另一方面可以减少终末气道和肺泡在每一呼吸周期中的反复开闭所致的肺泡上皮细胞的损伤和肺泡表面活性物质的损失，并减少继发性的炎性介质的产生，下调肺内炎症反应，改善氧合和呼吸力学状况。充分复张吸入性损伤塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合作用，降低肺内分流。
4.体位及体位通气 长期机械通气的吸入性损伤患者平卧位易发生呼吸机相关性肺损伤。研究表明，低于30°的平卧位和半卧位（头部抬高45°以上）呼吸机相关性肺损伤的患病率分别为34%和8%。可见，半卧位可显著降低机械通气患者呼吸机相关性肺损伤的发生。因此，除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，需长期机械通气的吸入性损伤患者均应保持半卧位，预防呼吸机相关性肺损伤的发生。
俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。一项随机研究采用每天7小时俯卧位通气，连续7天，结果表明俯卧位通气明显改善吸入性损伤患者氧合，但对病死率无明显影响。然而最近另外一项每天20小时俯卧位通气的RCT研究显示，俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势。可见，对于常规机械通气治疗无效的重度吸入性损伤患者，可考虑采用俯卧位通气。当然，体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管脱落等并发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见。
5.液体通气 部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。研究显示，部分液体通气72小时后，ARDS患者肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响。动物实验也显示，部分液体通气能改善吸入性损伤动物氧合，增加肺顺应性，可作为严重吸入性损伤患者常规机械通气无效时的一种选择。然而，氟碳化合物来源困难，价格昂贵，限制了它在临床上的推广应用。
6.高频通气 高频通气（HFV）具有高呼吸频率和小潮气量的特点。对需要机械通气的吸入性损伤患者而言，HFV是一种极具吸引力的通气模式，因为它能同时获得两个保护性通气的目的（即避免呼气末肺过度膨胀和膨胀不全），同时还能保持正常的PaO2和动脉氧合。在早期对高频喷射通气（HFJV）治疗吸入性损伤的实验中显示，证实高频喷射通气时涡流的形成是维持正常气体交换的重要因素，并且与CO2的排出密切相关。近年来，作为保护性肺通气策略之一的高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）日益受到重视。HFOV通过减少肺泡巨噬细胞肿瘤坏死因子-α基因的表达，减少了中性粒细胞聚集和激活，肺内病理改变明显轻于常规机械通气（CMV），真正体现了“保护性肺通气策略”。在烧伤领域，数个研究说明，HFOV能改善因烧伤或吸入性损伤引起的ALI或ARDS的氧合和肺顺应性，减轻肺组织损伤和炎症反应，认为HFOV在烧伤领域肺损伤或呼吸衰竭的救治中起重要作用，是优先选择的救治措施。笔者在吸入性损伤的动物模型中，发现HFOV较常规正压通气能明显改善氧合和肺顺应性，减轻肺内炎症反应和肺组织损伤，改善心肌功能。
7.镇静镇痛与肌松 吸入性损伤机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。疼痛处理应基于对疼痛类型（疾病相关疼痛还是基础疼痛）的理解，人们常常低估止痛的需求，需要通过口服或静脉给予大剂量的阿片类药物来处理患者的疼痛。目前，吗啡是使用最广的药物，阿片类药物的理想给药方式是通过控制病人来进行止痛。在早期，持续的催眠麻醉或止痛对处理疼痛和焦虑以及维持机械通气是有效的，经常估计疼痛对于适当调整阿片类药物的剂量是必要的。