其他常见心血管并发症
（一）心律失常
烧伤后并发心律失常屡见不鲜。烧伤越严重，发生率越高。我们曾对一组大面积烧伤伤员进行了分析，280例中发生心律失常者（窦性心动过速除外）30例（10.7%），其中烧伤面积在50%以上者83例，发生22例（26.5%），在50%以下者197例，发生8例（4.1%）。
常见的是窦性心动过速，其他各种类型也均可出现（表15-3）。
表15-3 167例严重烧伤伤员400次心电图检查所见心律失常*（第三军医大学附属一院资料）
注：*窦性心动过速除外
1.病因 烧伤后并发心律失常的致病因素较多，归纳起来，常见的原因有如下几种：
（1）烧伤后疼痛、手术或创面剧烈刺激等使儿茶酚胺长时间持续增加，致心肌的激惹性增加。
（2）休克特别是休克严重或时间长时，致冠状动脉供血不足和心肌缺血、缺氧等。（3）严重呼吸道疾患如呼吸道烧伤、肺部严重感染、肺水肿等，致严重缺氧。
（4）严重感染与败血症是最常见而主要的原因。例如上述发生心律失常的30例中，有20例合并有败血症，其中13例为绿脓杆菌所致。合并有败血症时，心律失常不仅出现多，而且有时出现较早。这是由于病原体的毒素对心肌的直接损害，以及感染对心肌代谢的扰乱和使心脏负荷增加而致劳损等所致。
（5）水、电解质和酸碱平衡紊乱如脱水或体液过多（常见于水肿回收时），钾、镁代谢紊乱及酸中毒等，均可影响心肌细胞的电生理活动。低钾可使心肌细胞的自律性增高；镁的改变，对房室传导及心肌有抑制。
（6）中毒如一氧化碳中毒、尿毒症等。
（7）其他如脑水肿、贫血、维生素B族缺乏、药物中毒或药物副作用（如洋地黄、异丙基肾上腺素、阿托品、氯丙嗪等）。
烧伤后心律失常的发生，多数是功能性的，但不少病例心脏本身尚有不同程度的病理改变。我们曾对46例尸检进行了分析，4例休克死亡伤员，其心脏病理改变，比较一致的发现是心外膜有较广泛的出血点及心肌间质充血、水肿。有的病例有心肌纤维染色模糊，横纹不清与胞浆混浊等改变。在体液渗出期以后死亡的42例（除1例外，皆合并有败血症），除一般的充血、水肿与浊肿外，主要的心脏病理改变，如表15-4所示。但是心脏病理改变的程度与临床表现的严重性常不一致。有的有严重心脏病理改变，但临床不一定有明显改变，说明代偿能力较强。例如上述42例中心脏病变比较明显的有13例，其中3例生前无明显临床表现。相反有一些严重心律失常病例的心脏病变并不严重，表明另有诱发原因存在。
表15-4 体液渗出期后死亡42例尸检所见心脏病理改变*（第三军医大学资料）
注：*一例可兼有两种或两种以上的病变
2.诊断 多数心律失常可以通过细致的物理学检查获得诊断，但对其性质与类型的确诊往往需要依靠心电图。有时甚至在心电图上都难以判断。例如窦性心动过速在严重烧伤是极为常见的，但当其显著增快时，则在临床和心电图上都难以与阵发性室上性心动过速相鉴别，有时需要依据临床不断的观察或治疗反应来确定。例如表15-3所列举的两例阵发性室上性心动过速的诊断依据是：①心率增快至每分钟200次以上。②对兴奋迷走神经的药物反应较佳，心率可骤然大幅度下降。而烧伤伤员窦性心动过速一般对这类药物的治疗效果是不明显的。
病例：杨某某，男性，伤后第6日心率增快达每分钟206次，先用1∶2000新斯的明2ml作静脉滴注，约半小时滴完，又半小时后，加用西地兰0.4mg静脉注射，约10分钟后，心率迅速下降到120次/分。
3.防治
（1）心律失常的防治关键还在于去除病因，重点在于休克、败血症及内脏并发症的防治。
（2）心律失常一旦出现，除及时移除病因外，其处理方法与一般非烧伤者同。烧伤后心律失常虽出现较频，类型较多，但其临床意义并非都重要。因为某些性质严重的心律失常，如室性自动节律、心室纤颤等，大都是在败血症晚期，病情垂危时发生的。有的心律失常，如窦性心律不齐，不需特殊处理。兹就其中几个问题处理的注意事项分述如下。
1）窦性心动过速：一般不需特殊处理。如为疼痛引起，可采用镇静止痛药。只有在心率每分钟140次以上或影响心排出量时（如心音较弱，脉压较小等），则需对心肌予以扶持。可使用洋地黄配糖体，如地高辛以及西地兰等。在应用强心药物的同时，如果考虑心率过速系由于交感神经过度兴奋或儿茶酚胺分泌过多所致，则可应用少量β受体阻滞剂，如心得宁、普萘洛尔注射（2.5～5mg加入5%葡萄糖溶液100mg内缓慢滴入，至心率转慢时，即可停药），或口服治疗（心得宁15mg，心得安10mg，每日3次）。使用此类药物时，应密切注意其心肌抑制作用，因偶尔可诱发心力衰竭。(https://www.daowen.com)
在休克期的窦性心动过速多数系有效循环量不足所致，应加速输液。但有时（特别是休克后期）也可因体液超载，心脏负担过重所致，应予区别。
2）阵发性室上性心动过速：可按一般心脏病治疗原则处理。在药物选择上，新斯的明的疗效较好，用法是0.5～1mg静脉缓慢滴入。也可同时静脉注射西地兰（应用前，必须肯定其发作非洋地黄中毒所致）。如无效，可考虑应用β受体阻滞剂。在少数情况下，室上性心动过速系由左室功能不全所致，应首选西地兰治疗。
3）窦性心动过缓：主要针对其原因（如脑压增高等）处理。如无特殊原因，一般也无需处理。必要时可应用654-2（5～10mg，肌肉或静脉滴注），阿托品（1～2mg静脉滴注）或β受体兴奋剂如异丙基肾上腺素（0.4mg，加入5%葡萄糖溶液内缓慢滴入），至心率恢复正常时，即予撤除。
（二）化脓性血栓性静脉炎
大面积烧伤伤员多需长时间的静脉输血输液及注射药物等，因此血栓性静脉炎较常见。除深静脉血栓形成可引起肺梗死等严重并发症外，一般浅静脉炎，在停止输液后，多可消退，不遗留不良后果。但如果并发感染，形成化脓性血栓性静脉炎（以下简称化脓性静脉炎）时，则常可成为全身化脓性感染的病灶，若不及时处理，后果往往严重。化脓性静脉炎的发生率各家统计不一。根据我们2430例的分析为0.3%（8例）。当然并发化脓性静脉炎的实际数字并不止此，因为尚有些化脓性静脉炎未能做出诊断。例如前述61例尸检中发现有化脓性静脉炎者6例，生前诊断者仅4例。
化脓性静脉炎多发生在经过烧伤创面进行静脉输液、静脉切开插管及曾输注去甲肾上腺素等血管收缩药物者。常见细菌与创面者相同，以葡萄球菌及绿脓杆菌多见，其次为大肠杆菌，有的亦可为白色念珠菌或混合感染。近年来由于深静脉插管进行高价营养的普遍开展，白色念珠菌感染的发生率逐渐增多。
1.诊断 由于烧伤创面的存在，常见的表浅化脓性静脉炎的症状如红、肿、压痛、热等多不明显，尤其是多数病例发生在停止输液后2～10天，有的静脉切开的皮肤切口已经愈合，故易于混淆或造成假象。
因此伤员有脓毒症状而找不出病灶时，即应怀疑化脓性静脉炎的存在，尤其有下列情况之一者，更值得注意：①连续血培养获得同一菌种，经大量抗生素等治疗不能控制者。②创面已接近愈合而发生败血症者。③出现脓毒血症者，如多发性肺脓肿、迁移性脓肿等。
如有怀疑，则应对曾经进行过输液的静脉逐一进行检查或探查，特别应注意下列几种情况：①通过创面进行输液者。②进行静脉插管（穿刺或切开），尤其是采用塑料管者。③输液时间较长者。④曾经进行过输注去甲肾上腺素等血管收缩药物者。⑤曾发生过血栓性静脉炎者。⑥局部有压痛或炎症者。
探查时，应在无菌技术下将静脉切开（如原先为静脉切开，虽切口已愈合，亦应切开，并将静脉两端结扎线剪开），然后轻轻从静脉两端向切口挤压，视有无脓液溢出，并作培养及涂片检查。但应注意脓液必须是从静脉内而来，而不是从其周围（因静脉周围炎只需一般切开引流即可）。最好是在未切开静脉之前先探查静脉周围情况。如静脉内无脓性分泌物或血，但仍怀疑时，应向上探查或在其近心侧另作切口探查，因为有时在穿刺或插管处静脉已栓塞，而在插管或穿刺的近端处发生化脓性静脉炎。如静脉有炎症，虽无明显脓性分泌物，应将该段静脉切除作病理及细菌学检查。对有怀疑的静脉，均应进行探查，不要满足于一处的阳性发现，因为有时化脓性静脉炎可能为多发性。
2.防治
（1）主要在于预防。导致化脓性静脉炎的发生，概括起来有两点：即静脉血栓形成与感染。血栓形成的主要原因又有四点：①血流淤滞与血液浓缩。②输入药物的刺激。③输液导管的刺激，致血管内膜的损伤。④异物，常见的是纤维蛋白在血管壁上的沉积（多由输血、血浆等带入）等。而感染的主要来源也有四点：①穿刺或插管时污染。②从伤口而来。③输入溶液污染（包括输液器械污染）。④菌血症。因此去除上述多种诱因，妥善保护静脉，是预防化脓性静脉炎的主要措施。
此外，由于感染多发生在血栓处，而血栓又多发生在插管端及其附近静脉壁，故在拔管时，对导管端，特别是有血凝块者，常规地进行细菌培养，有助于诊断与及时处理。
（2）发现化脓性静脉炎，应及时引流。切除病变的静脉及其主要分支，直至健康部位。应将切除的静脉送细菌培养与病理检查。切开静脉前应先将近侧静脉结扎以防手术挤压时感染播散。静脉切除后的伤口全部敞开，用抗生素液纱布引流，每日更换2～3次。3～4天后，如伤口干净，可进行植皮、延期缝合或二期缝合。
一般经过上述处理后，伤员脓毒症状应改善，否则应考虑切除是否彻底，或另有病灶。
（三）深静脉血栓形成
1.深静脉血栓形成可能出现的不良后果
（1）肢体肿胀、疼痛，回流受阻，表浅静脉扩张、创面渗出增多及感染增重。如果肢体浅静脉已被烧伤所破坏则可导致肢体湿性坏死。
（2）肺梗死。出现胸痛、呼吸困难、严重缺氧发绀、咳嗽增剧、痰中带血等症状。严重者可迅速死亡。检查患侧呼吸动度减低、呈浊音、呼吸音减低或管形呼吸音，有时有胸膜摩擦音。X线检查肺部有楔形影，有时有右心扩大。心电图上出现电轴显著右偏、P波高尖等改变。
（3）如继发感染，可引起严重的脓毒血症。
2.处理 主要在于预防。多数深静脉血栓形成的发生系由于深静脉插管输液时间过长所致。特别是烧伤早期，有血液浓缩及淤滞，再加之导管及药物对静脉壁的刺激与损伤，更易发生。多见于股、髂及下腔静脉。这是因为下腔静脉血流较上腔静脉缓慢，故易致血栓形成。因此，如无必要尽可能地避免深静脉插管输液，特别是时间较长者。如果需要采用静脉高价营养时，应特别注意。
如果已发生深静脉血栓形成，应及时手术将血栓取出；如不可能，应进行近端结扎，以防栓子脱落。发生肺梗死时，如果范围较大，需急症手术移除血栓。手术后应用抗凝治疗，并加大抗生素用量以防继发感染。
（黄跃生）