烧伤早期肺部感染
（一）烧伤后肺部感染的发病因素
近年来严重烧伤死于MOF者增多，而在MOF病人中，肺功能衰竭的发病率最高。烧伤后肺功能衰竭的发病原因甚多，但是肺部感染是其最主要的原因，特别是休克期后并发的肺功能衰竭几乎都是肺部感染所致。
1.烧伤后肺免疫机制异常 烧伤后易发生肺部感染的原因很多，但伤后肺免疫机制异常也是其重要原因。伤后血液低灌流导致肺组织缺氧，可损伤纤毛或降低纤毛的运动能力，同时由于面颈部和/或胸部焦痂的限制，妨碍深呼吸，减弱咳嗽能力，吸入性损伤者，引起气管、支气管的上皮细胞及其纤毛，甚至黏膜下层的严重烧伤，直接损伤了呼吸道的局部防御能力，有利于微生物的入侵。烧伤后还可并发化学性气管、支气管炎，其所产生的坏死组织和水肿液将成为细菌的培养基，有助于肺部感染的发生。
烧伤后，特别是吸入性损伤后，肺组织内的免疫活性细胞如AM、PMN、NK的吞噬或杀伤细菌的功能均受到损伤。伤后，特别是伴吸入性损伤者，粒细胞大量聚集于肺组织内，但其吞噬性严重受到抑制。我们的研究发现，烟雾吸入性损伤后，具有吞噬能力的细胞百分率和吞噬指数（即100个PMN吞噬细菌的总数）均明显降低。伤后PMN的氧化代谢反应亦减弱，H2O2释放量减少；PMN的化学发光反应和髓过氧化物酶活性均明显下降，表明细胞内杀伤能力减弱。
补体系统具有重要的防御能力，烧伤的病人并发ARDS者，其补体溶血活性，特别是旁路途径，在伤后第一周明显下降。纤维结合蛋白是具有非特异性调理活性的糖蛋白，与网状内皮系统的清除功能有密切关系。烧伤后早期及发生感染者，血浆纤维结合蛋白明显减少，致使肝内网状内皮系统清除颗粒性异物的能力降低，而肺内颗粒的积聚却增多。
2.烧伤休克损伤肺组织 休克降低肺组织的血液灌流，损伤肺微血管内皮细胞，使血管通透性增高；休克时释放众多血管活性物质，增加肺毛细血管通透性，并发肺水肿；低灌流还将损伤肺泡Ⅱ型上皮细胞，使肺表面活性物质释放减少，诱发肺萎陷；休克再灌注后，产生氧自由基，加重肺组织损伤。并发肺充血、肺水肿和肺萎陷，水肿液未能吸收，肺泡壁有透明蛋白和纤维蛋白沉积，形成透明膜，这些都是烧伤后容易发生肺部感染的重要病理基础。
3.吸入性损伤 吸入性损伤可直接损伤呼吸道黏膜和肺实质，引起局部损害。伤后迅速发生坏死性气管、支气管炎，很快并发肺水肿和肺不张，气道内充满脱落的坏死黏膜、异物和富含蛋白的分泌物，有利于细菌的生长和繁殖，迅速并发肺部感染。
临床和动物实验结果均表明吸入性损伤是烧伤后肺部感染最重要的发病因素。重度吸入性损伤12小时即可出现支气管肺炎。
4.误吸 烧伤后容易发生误吸的原因：①主要是伴有头颈部烧伤和/或吸入性损伤，口腔及咽喉部水肿严重，吞咽困难，加之声带会厌水肿，反射迟钝，而口、壁、咽喉部分泌物可“隐蔽地”流入气道。②其次是烧伤病人置胃管和/或气管插管，可导致胃液逆流。③严重烧伤并发胃潴留等胃肠功能障碍者，更易吸入呕吐液。④烧伤病人应用全身麻醉进行手术时，也可发生误吸。误吸可引起化学性损害、细菌感染和机械性气道阻塞。化学性损害的程度取决于吸入物的pH值和蛋白溶解酶的含量，细菌感染则取决于吸入物的污染情况。
5.血行播散 虽然烧伤后肺部感染多系支气管播散，但也可以是全身性感染的一部分或因血行播散引起。细菌主要来自感染的创面，也可因其他化脓性病灶引起。常见的是化脓性栓塞性静脉炎，多发生于经烧伤创面置动、静脉插管，较长时间行中心静脉高营养者。此外，长期留置尿管引起的泌尿道感染也是一常见病灶。近来研究还证明，烧伤早期由于血液灌流不足，肠黏膜屏障功能受损，肠黏膜通透性增高，肠道细菌不仅可移居至肠系膜淋巴结，而且进一步侵入肝、肺和血循环，进行血行播散。
（二）烧伤后肺部感染的细菌学调查
正常上呼吸道即有细菌定植，但下呼吸道从第一级支气管以下均属无菌。我们曾调查23例健康人口咽部菌群，检出的需氧菌主要为奈瑟菌属、甲型链球菌及少数金葡菌；厌氧菌则以类杆菌、梭形杆菌等多见（表15-6），未检出真菌。而37例烧伤病人口咽部的菌群则较杂（表15-7）：革兰阴性细菌增多；真菌检出明显增多（表15-8），厌氧菌检出与健康人无明显差别。
表15-6 23例健康人口咽部检出菌
表15-7 37例烧伤病人口咽部检出菌
续表
表15-8 37例烧伤病人口咽部真菌检出情况
我们还调查了烧伤病人呼吸道分泌物的菌群情况，结果与口咽部细菌相近。表明烧伤后口咽部细菌是肺部感染的重要来源。但是烧伤后呼吸道细菌亦可来自烧伤创面及其他感染病灶，并非主要因呼吸道定植菌所致。
（三）烧伤后肺部感染的类型
烧伤后肺部感染多为继发性感染，原发性感染较少，常见的有以下情况：①继发于吸入性损伤。②继发于烧伤的肺功能不全。③继发于全身性感染。④继发于全身衰竭。⑤原发性肺部感染。
1.继发于吸入性损伤的肺部感染 此类感染最常见。严重吸入性损伤可引起呼吸道广泛组织损伤，迅速导致气管、支气管炎、肺水肿、肺萎陷等，很快并发肺部感染。化学性气管支气管炎可以演变为细菌性气管支气管炎，在肺水肿、肺不张的基础上，迅速发生支气管肺炎。吸入性损伤并发的肺部感染的特点是发生早、发展迅速、病情重，易并发呼吸衰竭，治疗困难，病程长，预后差，待呼吸道损伤修复方可缓解，有的病例还可并发肺脓肿。(https://www.daowen.com)
2.继发于烧伤后肺功能不全 多发生于严重大面积烧伤而无明显吸入性损伤的病人。此类病人多并发严重休克，休克期过程不平稳，休克期后即并发肺功能不全。肺功能不全主要因血液灌流不足引起，因此，开始并无肺部感染的病理改变，只有出现肺间质和肺泡水肿后，才出现支气管肺炎等明显肺部感染表现。此类肺部感染多发生在伤后3～7天，可明显加重肺功能衰竭。
3.继发于全身性感染 此类肺部感染为败血症或烧伤创面脓毒症的一部分，属血行播散性感染。病原菌即为全身性感染的病原菌。可发生于烧伤的整个病程，但以回收期（伤后3～10天）和脱痂期（2～3周）多见。而另一种情况是肺部感染发生在全身性感染之后，并非血行播散性感染，而是呼吸道细菌引起的支气管播散感染，因此，其病原菌也可不同于全身性感染的菌种。
4.继发于全身衰竭 大面积深度烧伤病人，若未能尽快清除，消灭创面，分解代谢可长达数月，又未能补充足够营养，病人衰竭，免疫功能严重低下，很易并发肺部感染。病原菌群甚杂，任何非致病菌均可致病，白色念珠菌等肺部真菌感染也较常见。所幸由于烧伤治疗方法的改进，此类极度衰竭的病人已较少见。
5.原发性肺部感染 以误吸引起的支气管肺炎较为多见，于小儿、老年或伤后全身情况较虚弱或慢性疾患的病人，偶可见特发性肺部感染，如肺炎链球菌性大叶性肺炎或由感冒引起的肺部感染等。烧伤后肺部感染，主要是需氧菌感染，以绿脓杆菌与金黄色葡萄球菌感染多见，但治疗困难，病死率高。一般烧伤后肺部真菌感染为全身播散性霉菌病的一部分，以白色念珠菌感染较为常见，多发生于严重烧伤、创面长期不愈、身体衰弱、已并发严重细菌性感染、长期应用抗生素的患者。除白色念珠菌感染外，严重烧伤后还可发生毛霉菌、曲菌侵袭性坏死性肺部感染，直接侵犯血管，产生栓塞，迅速发生广泛的组织坏死，很快并发支气管炎和肺炎、严重多发性肺脓疡、咯血或痰中带血丝，甚至发生侵袭性、致死性肺部大出血。
（四）烧伤后肺部感染的诊断
烧伤后肺部感染常发生于严重烧伤，继发于吸入性损伤和/或肺功能不全，因而其症状常被掩盖，特别是有胸部铠甲样烧伤焦痂或严重皮下水肿，胸部动度受限，呼吸音低弱，啰音也易被遮盖，为早期诊断带来困难。
1.胸部X线检查 烧伤特别是伴吸入性损伤者，入院后常规行胸部X线摄片，此时多为阴性，其重要性在于留存作为对照，以后应定期复查，有肺部明显肺水肿阴影时，则应警惕肺部感染。若肺部暗影增重，出现局灶性或片状阴影、叶间隙突出等，多表示已并发感染；进一步发展成支气管肺炎时，则可出现典型的X线阴影；有时也能见到多发性肺脓肿或肺不张的阴影。
2.口咽部分泌物和痰液及支气管肺泡灌洗液的培养 烧伤后肺部感染大多系支气管播散性感染，病原菌主要来自呼吸道，因此，勤于了解呼吸道的菌群变化，对诊断肺部感染有重要意义。痰液直接反映肺部感染情况，可勤做痰液培养。口咽部的菌群变化基本上能反映肺部菌群情况，为此要逐日行口咽部细菌培养。出现痰液和/或口咽部变化，非定植菌优势繁殖或细菌量增多等，则应结合临床表现，考虑肺部感染的可能。
痰液和口咽部的细菌虽能反映下气道的菌群，但是培养出来的细菌较杂，不能肯定其为病原菌，因而不利于采用针对性的治疗措施。支气管肺泡灌洗液培养则能准确了解肺部的病原菌。支气管肺泡可结合纤维支气管镜检查或经人工气道进行。一次注入灌洗液30～50ml，回收率55%～75%。灌洗液培养对确认肺部感染病原菌的准确性可达80%。灌洗液除用于培养细菌外，还有助于了解肺内的细胞成分（肺泡巨噬细胞、淋巴细胞、粒细胞、上皮细胞等）、抗原无机颗粒、细胞因子等，粒细胞增多，反映肺损伤和感染。
（五）烧伤后肺部感染的防治
烧伤后肺部感染多为继发性，因此正确处理其原发病症或原发病灶对降低肺部感染的发病有重要意义。一旦并发肺部感染，其治疗原则与一般肺部感染基本相同，下列几点应予特别注意。
1.清除气道分泌物和灌洗 烧伤后肺部感染多继发于吸入性损伤和/或肺功能不全，气道和肺实质均已有不同程度的损害，感染后更加重损害。严重者气道黏膜溃烂，形成溃疡，气道内充满假膜、水肿液、血性液、纤维蛋白炎症渗出液和脱落的坏死黏膜，因此，清理气道内的异物和分泌物是治疗烧伤后肺部感染的重要措施。要保持气道内湿润、鼓励咳嗽，定时变换体位以利引流。建立人工气道者，气道内充满大量黏稠分泌物和脱落坏死组织，单纯依靠咳嗽的力量，难以清除，需要借助吸引或灌洗方法予以清除。吸痰是最常用的方法，但严重烧伤后肺部发生感染者，由于在大、小气道内都充满黏稠分泌物、假膜、坏死碎屑等物质，单纯依靠吸引常不易清除干净。此时可借助纤维支气管镜直视下进行，除了解气道的病变及分泌物分布情况，尚可吸引肺段开口处的痰液，特别有助于清除脱落的上皮细胞和结痂的痰块，有效地预防和治疗小叶肺不张。
对于某些烧伤严重病人，即使在纤维支气管镜直视下进行吸引，有时也难将气道清理干净。此时可采用灌洗方法：先将吸痰管慢慢插入左或右支气管内，然后注入5ml消毒等渗盐水，数秒钟后，当病人开始呛咳时，立即向外抽吸，可反复灌洗，左右支气管交替进增加灌洗的液体量至30～50ml，灌洗液中可加入相应的抗生素。
2.防止医院内交叉感染 烧伤病人肺部感染的病原菌常与环境细菌一致，因此，防止院内交叉感染对烧伤后肺部感染的防治有重要作用。一切接触气道的操作与器械均须严格遵守无菌技术操作规范。要定期更换储液瓶和接触气管的物品，连续使用的导管、雾化器和储液瓶等均需8～12小时更换一次；间或使用者每24～48小时更换一次；雾化器、储液瓶内液体8～12小时更换一次。在各种吸入性治疗仪的应用过程中，应常规采样培养，了解受污染情况。
3.抗生素的应用 抗生素是治疗肺部感染的重要有效措施。由于烧伤病房耐药菌株不断增多，必须根据细菌敏感试验选用针对性强的抗生素。一时难以肯定病原菌时，可根据口咽部或痰液中的优势繁殖的细菌进行选择。
应用抗生素治疗肺部感染应注意以下事项：①一般不主张预防性应用抗生素，但是若严重休克时间长、伴重度吸入性损伤或已并发呼吸衰竭，应及早应用针对性强的抗生素。②严重烧伤后肺部感染多为混合感染，除主要针对优势繁殖的细菌外，也应兼顾其他。口咽部厌氧菌很多，虽然主要因厌氧菌引起的肺部感染不多，但系混合感染的一部分，因此选用抗生素时，也要兼顾及此。③选用抗生素要参考细菌培养及其药敏试验结果，但更换抗生素主要应根据治疗反应。④一般选用两种有协同作用的抗生素，种类不宜过多，时间不宜过长，防止菌群失调，或继发真菌感染。
除全身应用抗生素外，也可从呼吸道吸入或从人工气道滴入抗生素，但是烧伤后肺部感染气道内充满分泌物，坏死脱落黏膜等，局部应用抗生素疗效往往不够明显。
肺真菌感染的治疗较为困难，这是由于肺真菌感染多发生于免疫功能极度低下的患者，而且目前尚缺乏疗效好且副作用少的抗真菌药物。二性霉素B是首选药物，但其毒性也较大。成人每日0.4～0.6mg/kg，病情严重者可逐渐增至每日1～1.5mg/kg。开始剂量宜小，可滴注1mg观察其反应，以后每日增加5mg，直至足量。严重感染病例，第二个剂量可增至0.3mg/kg，3～5天即达0.5mg/kg。每次滴注需要4～6小时。但也有人认为10～45分钟内快速注入，副作用并不比缓慢滴注多。静脉滴注时应将药瓶包以黑纸避光。除二性霉素B外，尚可应用酮康唑、5-氟胞嘧啶。
4.气管切开及机械通气 烧伤肺部感染，需要长期清除气道内脱落的坏死组织和大量分泌物，并发呼吸衰竭者，需要应用机械通气，伴吸入性损伤者，更有发生气道梗阻的危险，因此出现下列情况时，应行气管切开。
（1）梗阻性呼吸。出现胸骨切迹和肋间隙凹陷，吸气时出现鸡鸣高调声，需应用辅助呼吸机。
（2）出现肺功能不全。PaCO2持续低于3.33kPa（25mmHg）或高于6.00kPa（45mmHg）；或吸空气时PaCO2低于6.67～8.00kPa（50～60mmHg），吸高浓度氧气后仍低于9.33kPa（70mmHg）；或呼吸频率持续超过35次/分。
（3）气道内分泌物多。经常有脱落的坏死黏膜或假膜，须反复吸引或灌洗者。
烧伤后肺部感染并发肺功能衰竭时，应行机械通气，宜采用PEEP。
（张家平）