烧伤后肾功能不全
烧伤后由于肾脏病变的严重程度、范围以及部位不同，临床上急性肾功能不全表现不尽一致，目前大致分为两大类：少尿型急性肾功能不全或非少尿型急性肾功能不全。20世纪50年代以前，少尿型急性肾功能不全（或衰竭）是严重烧伤休克的一常见并发症。20世纪60年代以来，由于烧伤防治措施的进步，少尿型急性肾功能不全（或衰竭）已少见，但非少尿型急性肾功能不全并不少见，第三军医大学烧伤研究所1970～1980年，共收治烧伤病人1629例，仅4例并发少尿型急性肾衰竭，而并发非少尿型急性肾功能不全者24例。近20年来，烧伤后急性肾功能不全已成为烧伤后多内脏并发症（MOF）的主要成员，发病率仅次于肺部并发症（表15-9）。
表15-9 烧伤后多脏器功能不全不同脏器的发病率*
注：*第三军医大学烧伤研究所资料
1.临床类型与病象 烧伤后肾功能不全可分为少尿型与非少尿型。
（1）少尿型肾功能不全。烧伤后少尿型急性肾功能不全大都发生于烧伤休克期。其临床过程分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿期除少尿、无尿，尿比重低而固定（1.010左右）外，更由于尿量减少，机体的代谢产物不能从尿液中排出，因而出现氮质血症（BUN增高等），血肌酐增高和肌酐清除率明显降低，以及电解质紊乱，如血清钾、镁增加，水潴留、血清钠低（主要由于水潴留所致稀释性低钠血症），酸中毒等。应予指出，大面积烧伤病人由于大量体液从创面渗出，故临床上不同于其他创伤所致之少尿型急性肾衰竭，高钾血症、高镁血症、水潴留等可不太明显。少尿期的病程不一，短者2～3天，一般1周左右或更长。多尿期开始后尿量逐渐或骤然增多，但氮质血症等病象尚需一段时间才能恢复至正常水平。严重烧伤病人经历一段少尿期和高代谢后，机体已遭受较多消耗，抵抗力降低，不少病人在此期发生全身性感染。
（2）非少尿型肾功能不全。由于尿量不少，非少尿型急性肾功能不全无水潴留，故大都无稀释性低钠血症，血清钠一般正常，有时尚可出现高钠血症。由于大量创面渗出，血清钾一般正常甚至偏低。临床的主要表现为氮质血症，血尿素氮、血肌酐增高，但严重程度较少尿型者为轻。早期尿渗透压可不低，后期可有等渗尿液，尿比重低而固定，多有色素尿、蛋白尿和管型尿；肾小球滤过率下降，内生肌酐清除率（Ccr）可降至正常水平的1/10，渗透分子清除率（Cosm）也下降；血清β2-MG含量显著增高；肾血浆流量降低，但滤过分数仍能保持在正常范围内。肾小管功能也受损，尿β2-MG含量增高、钠排泄分数（FENa）显著增加，表示肾近曲小管重吸收能力下降；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）活性显著升高，表明近曲小管细胞严重受损。血、尿中Tamm-Horsfall蛋白含量下降，反映髓袢和远曲小管功能受损；自由水清除率下降，表明肾浓缩能力下降。
2.病理变化 主要病变为肾小球缺血。肾小球毛细血管丛缩小，管腔内空虚、管壁塌陷。肾小球囊腔增大，含有渗出的蛋白性物质沉积。毛细血管内皮细胞肿大，有的内皮细胞线粒体肿胀，内质网扩张，个别高度肿胀内皮细胞的胞浆内出现空泡，核受压变形，胞核亦出现空泡。毛细血管腔内可见中性粒细胞和/或单核细胞聚积，有的质膜有微绒毛形成，突入管腔。系膜区（即毛细血管间质）增宽，其中酸性物质增多，系膜细胞（即毛细血管间质细胞）数增多，细胞肥大，细胞增多。部分系膜细胞显示退行病变，肾小球基底膜无明显变化，毛细血管袢呈现不同程度的缺血。
肾小管上皮主要表现为细胞浊肿、积水变性，可见坏死；管腔扩张和管型形成；近曲小管上皮线粒体肿胀、空泡化；小管上皮浅表部分（位于微绒毛簇下方）溶酶体显著增多；远端肾小管上皮亦有细胞空泡变性，上皮内含有较丰富的溶酶体。管型多见于远曲小管、髓袢和集合管小管。有各种管型，如颗粒管型、透明管型、细胞管型、色素管型等。
3.发病机理 烧伤后肾功能不全的发病机理，目前尚未完全阐明，发病因素复杂，与下列因素有关：①烧伤的严重程度是肾功能损害的基本因素，以往统计表明，多数烧伤后肾功能不全均发生于烧伤面积80%、Ⅲ度烧伤面积50%以上病人。②休克是烧伤早期并发肾功能不全的主要因素。第三军医大学烧伤研究所统计分析59例严重烧伤，22例重度休克中，有9例并发肾衰竭，而37例无明显休克者，仅3例发生肾衰竭。③感染参与烧伤后早期肾衰竭的发病，是后期肾衰竭的主要因素。④吸入性损伤可加重肾功能损害。⑤色素尿参与烧伤后肾功能不全的发病。严重深度烧伤，红细胞破坏，肌肉坏死，释放大量血红蛋白与肌红蛋白入血，而肾血流量减少，肾小球滤过膜通透性增加使血（肌）红蛋白进入原尿，游离血（肌）红蛋白对缺氧、酸中毒的肾小管有直接损害作用。还可形成管型，阻塞肾小管，导致近端静水压升高，使肾小球滤过压降低，阻塞的肾小管还能反射性引起入球小动脉收缩，从而降低肾小球滤过率。⑥医源性的肾毒性物质：较常见的是肾毒性抗生素，如氨基糖苷类抗生素；错误输血所致大量溶血引起的血红蛋白尿是另一医源性肾毒性物质。另外大面积创面应用抗菌化学药物，例如含汞的抗菌药物，被吸收后，也可损害肾组织，引起肾功能不全。
烧伤后肾功能不全主要是缺血缺氧性损害。烧伤早期，肾组织血液灌流不足，肾血流量明显下降，肾内血流再分布，外层皮质血流量明显减少，可从80%总肾血流量降至10%。肾缺血后，肾血管阻力增加，肾小球毛细血管压下降，致肾小球滤过率减少。至于肾血液动力改变的机理，尚未完全阐明，严重烧伤后，体内激活一系列神经、体液和细胞反应，产生许多血管活性物质，如儿茶酚胺、5-羟色胺、激肽、花生四烯酸代谢产物、溶酶体酶、氧自由基等，都可能与烧伤后肾衰竭的发病有关。近年来，肾素—血管紧张素系统的作用，引起广泛注意。急性肾衰竭的早期，血浆肾素活性即明显增高，只是因为血容量减少，使入球小动脉压降低，加以肾近曲小管重吸收的能力下降，使致密斑部钠浓度增加，从而促使肾小球旁器分泌肾素增多。肾素—血管紧张素既是引起也是维持肾血管收缩的因素，使肾缺血，肾小球滤过率下降，终而导致急性肾衰竭。第三军医大学烧伤研究所的研究，还发现心房利钠多肽（atrial natriuretic peptide，ANP）在肾衰竭的发病中，也有作用。ANP具有舒张血管、利钠利尿、抑制肾素—血管紧张素系统的作用，一般认为ANP对肾脏有保护作用。影响肾功能的不单是血管紧张素（A1）与心房利钠多肽本身的作用，更为重要的是两者的比值，A1/ANP大于正常，则使肾血管收缩，肾血管阻力增加，损害肾脏。严重烧伤后第2天，肾素活性，血管紧张素Ⅱ和心房利钠多肽都增高，以后均持续于较高水平，但A1增加的幅度大，高水平持续时间长，从而A1/ANP失衡参与肾损害。我们的研究还发现烧伤后早期肾内皮素-1（ET-1）mRNA表达及分泌明显增强，NO浓度下降，ET-1/NO比值升高；伤后肾脏ETA、ETB受体基因表达明显增强；异常增高的ET-1结合于增强表达的ETA受体导致肾小管收缩性缺血，结合于ETB受体导致水钠代谢失常。
4.诊断与鉴别诊断 烧伤后肾功能不全的诊断并不难，但贵在早期发现。烧伤后要注意观察尿量的变化趋势，尿比重和渗透压的变化，尿常规和排出电解质的情况，以及血液氮潴留的程度等。诊断本症时，下列几个问题应予鉴别。
（1）与肾前性氮质血症的鉴别。烧伤后除并发肾功能不全而发生氮质血症外，下列两种情况也可发生氮质血症。
1）休克引起心输出量、肾血流量降低，肾滤过率及尿量减少，致氮质滞留。主要表现暂时性非蛋白氮轻度升高，一般不超过100mg%，但尿素氮增加甚少；休克好转、尿量恢复后，氮质血症即减轻。尿比重和渗透压无明显降低，尿钠量也不低。烧伤终末中毒性休克时，也出现氮质血症，此时组织分解速度快，故氮质血症甚为显著，上升迅速。休克所致氮质血症与急性肾功能不全的鉴别要点在于后者于休克期后氮质血症继续加重，血液非蛋白与尿素氮、肌酐平行增高，尿比重和渗透压逐渐下降，尿常规中有各种类型的管型。
2）烧伤溶痂期，特别合并严重感染时，体内分解代谢旺盛，氮质产生增多，肾脏不能及时排出而引起氮质滞留。但非蛋白氮上升较缓慢，一般50～60mg%，尿素氮增加较少；由于溶质性利尿，尿量往往增多，而尿比重和渗透压不低；肾血流量和肾小球滤过率下降；尿中排氮量不减，反而增多。
（2）少尿型急性肾功能不全与脱水的鉴别。鉴别要点如表15-10所示。进行鉴别诊断时，应注意以下事项：①表中所列各点应结合烧伤特点全面衡量。②早期曾补充右旋糖酐、溶质性利尿剂者，尿比重和渗透压均无诊断意义。③大面积烧伤的创面渗出多，能排出部分钾离子，故烧伤后肾功能不全时，血钾可以正常、偏低或偏高。④尿钠量决定于未损伤肾单位的功能情况，因此烧伤后肾功能不全者的尿钠量差异较大，有功能的肾小管保存较多者，尿钠仍可在20mmol/L以下，反之组织产物增多发生溶质性利尿时，尿钠量＞40mmol/L者，也并非完全因肾小管功能障碍所致。但是尿钠明显增高者，对鉴别脱水，具有参考意义。⑤烧伤后有色素尿者，肾功能不全的发病率高，特别是色素尿骤然消失，同时少尿者，更应警惕少尿型肾功能不全。⑥鉴别诊断困难时，可采用利尿试验，可注入甘露醇、速尿等，如系脱水，用药后尿量增加；如系肾功能不全，则尿量不增或增加甚少。
表15-10 急性肾功能不全（少尿型）与脱水的鉴别(https://www.daowen.com)
进行鉴别诊断时，应注意：①早期曾补充左旋糖酐、溶质性利尿剂者，尿比重和渗透压均无诊断意义。②大面积烧伤的创面渗出多，能排出部分钾离子，故烧伤后肾功能不全时，血清钾可以正常、偏低或偏高。③尿钠量决定于未损伤肾单位的功能情况，因此烧伤后肾功能不全者的尿钠量差异较大，有功能的肾小管保存较多者，尿钠仍可在20mmol/L以下，反之组织分解产物增多发生溶质性利尿时，尿钠量＞40mmol/L者，也并非因肾小管功能障碍所致。但是尿钠明显增高者，对鉴别脱水，具有参考意义。④烧伤后有色素尿者，肾功能不全时，色素尿若骤然消失，同时少尿者，应警惕少尿型肾功能不全。
5.预防 烧伤后肾功能不全有一个发生和发展的过程，伤后若能及时预防，可以防止或减轻其肾实质损害。预防的关键在于防止严重休克和严重感染。烧伤后应立即补液，尽快补足有效循环血容量，改善肾的血液灌流；有血（肌）红蛋白尿者，应适当增多补液量以增加尿量，补充适量的碱性药物碱化尿液；同时用甘露醇或速尿等利尿剂，以防止或减轻肾实质损害。但应注意的是，预防的关键在于改善肾组织的血液灌流，其他辅助措施包括利尿剂的应用，均应在充分补液的情况下进行，过早应用利尿剂，将导致脱水，加重肾脏损害。
补充血容量后，血压上升而尿量仍少时，应考虑肾血管痉挛或肾肿胀，除应作利尿药物外，可考虑应用血管扩张药物，如654-2、苄胺唑啉等，若循环仍不够稳定时，可应用多巴胺。忌用血管收缩药物，将加重肾血管痉挛和肾缺血，促进肾功能不全的发生。
注意防治感染。除减少因感染引起的分解代谢和组织破坏增多，减轻氮质等对肾脏的负荷外，更重要的是减少由于感染所释放的毒素，特别是内毒素激惹一系列的炎症介质和细胞因子如TNF、IL-1、IL-2等导致全身炎症反应综合征（SIRS），对肾组织尤其对肾血管内皮细胞的损害，加速加剧肾脏病变。除及早全身应用足量有效抗生素外，及时清除焦痂坏死不仅是预防创面严重感染的措施，而且可将焦痂下有害的积液引流。
要避免应用有肾毒性的药物，例如有肾毒性的抗生素（全身或局部应用），大面积创面应用对肾有毒害的消毒药物等。另外，尽可能少用或不用库存时间较长的血，尤其用于已有肌（血）红蛋白尿的病人。
6.治疗 烧伤后肾功能不全的处理与一般急性肾衰竭的处理基本相同，本章不拟详述，仅就几个特殊的具体问题介绍如下。
（1）补液问题。少尿型肾衰竭病人，由于肾脏排泄障碍，常发生水潴留，因此需严格控制补水量；但是烧伤后，大量体液经创面蒸发，其需水量应多于一般肾衰病人。而其增值失量又因烧伤面积、深度及治疗方法而异，所以宜用简便的估计方法，最好能根据体重变化进行调整，成人每日体重减轻0.2～0.5kg，表明补液合适。若不能逐日测量体重时，我们曾根据20例烧伤面积50%以上，采用暴露疗法，无额外体液丧失及并发症的治愈病人的出入量，进行推算，平时每日基本水分量约为2000ml。因此烧伤肾衰竭病人每日的水分补充量可为：2000+尿量+额外丧失量（ml）。当然应根据病人的实际情况加减。
（2）高钾血症的防治。高钾血症常系少尿型肾衰竭早期骤然死亡的原因。但是烧伤创面丢失钾离子，故烧伤后肾衰竭者血钾增加较慢，有时还可发生低钾血症。因此要经常进行心电图检查和测定血钾，根据情况予以处理。一般若有血钾增高，经限制摄入钾盐，静脉注入高渗葡萄糖和胰岛素等，多可使之下降，必要时口服离子交换树脂，多数情况不需透析治疗，个别血钾过高者，则应按高钾血症进行紧急处理，不可延误。
（3）营养问题。以往为了减轻氮质血症和延缓尿毒症，常限制蛋白质的摄入量，其结果是限制了蛋白质的摄入，体内蛋白质的消耗必然增多，致病人陷入贫血和低蛋白血症，降低抵抗力，使细菌乘隙而入。因此病人死于尿毒症者甚少，大多因败血症及其他并发症死亡。鉴于此，烧伤又是高代谢疾病，不可过分限制蛋白和热量的摄入。胃肠道功能无明显障碍时，应鼓励进食，或给予要素饮食；不能进食时，应用静脉高价营养，输注必需氨基酸和葡萄糖；有人认为补充必需氨基酸，不仅可以满足蛋白合成的需要，而且可使尿素氮作为非必需氨基酸氮的来源，使血尿素氮下降，症状改善。有人输注必需氨基酸于肾衰动物，有利于肾小管上皮细胞的再生。用左旋必需氨基酸治疗急性肾衰竭，能提高治愈率。
（4）利尿剂的应用。少尿型肾功能不全病人，应用大剂量速尿，虽未能明显提高治愈率，但可以缩短少尿或无尿期，减少透析次数。用量应根据反应而定，首次量100～200mg，24小时用量可达1000～2000mg。
（5）透析疗法。透析疗法的主要目的是净化血液，清除因肾功能障碍造成的有害代谢物如氮质、钾、镁、水过多等。
透析疗法有腹膜透析和血液透析两种。腹膜透析操作简单，无需特殊设备，无绝对禁忌证，病情需要时，即使有腹部烧伤，也可采用。但若伴内脏损伤或腹壁烧伤感染严重时，则应忌用；肠麻痹时，透析易引起内脏损伤，排液也不畅，最好不用。腹膜透析对纠正高钾血症和氮质血症有一定疗效，但脱水作用较差，可丢失较多白蛋白及氨基酸，易并发腹腔内感染。严重肾衰竭病人，需采用血液透析。血液透析能直接清除血液内代谢产物，透析时间短，比腹膜透析效果好，目前血液透析已成为救治急性肾衰竭的重要措施。
以往采用间断性血液净化，近年来，由于血液透析疗法的技术改进，已发展为连续性净化治疗，包括连续性动—静脉血液滤过透析（continuous arterio-venoushemodialysis，CAVH）和连续性静—静脉血液滤过透析（continuous veno-veuous hemodialysis，CVVH），较之间断性者具有更多优点。连续血液净化的主要优点：①血液动力方面变化较少，避免了间断净化所致的血压波动，尤其是低血压。②能较精确控制血容量，随时可清除过多的体液，调整液体平衡。③可以连续不断清除氮质血症，调整电解质和/或酸碱失衡。④由于及早清除代谢产物，有利于营养支持。⑤有利于及时改善血气交换的变化。⑥可不断清除血中内毒素和炎症介质细胞因子，减少了对肾实质的继续损害，有利于肾功能恢复。
连续血液净化治疗应尽早实施。应用指征认识不一，主要有：①无尿或少尿已2日以上。②有体液过多的临床表现，如脑、肺水肿，眼结膜水肿，未烧伤部分有明显水肿或低位性水肿；中心静脉压大于正常值。③血清钾＞6.0～6.5mmol/L或心电图有高血清钾图形。④血尿素氮每日上升18mmol/L上，内生肌酐率下降至25%以上。⑤严重代谢性酸中毒，［HCO3-］在13mmol/L以下。
7.积极防治感染 感染不仅可增重肾实质病变，而且在严重并发急性肾功能不全时，往往不是由于肾功能不全而是由于严重感染死亡。防治感染的重要措施是积极切除焦痂，不仅切除了烧伤坏死组织，减少细菌滋生地，而且引流了大量含有内毒素、炎症介质和细胞因子的痂下水肿液，减轻或缓解了脓毒症的威胁。焦痂切除应尽可能一次将其切尽。已有肾功能不全时，一次性焦痂全切除手术并非禁忌证。在防治感染时及早选用抗生素是一个十分重要的问题。但原则上应尽量不用有肾毒性的抗生素。根据肾功能损害程度，酌情减量或延长给药时间。要仔细检查，及时发现感染病灶，予以清除。对各种治疗管道，如气管切开、静脉通道、透析管道、导尿管等，均应严加保护，遵守无菌操作。