烧伤后肝功能不全
以往认为烧伤后肝功能不全的发病率低，也不严重，这是由于肝功能的储备能力大，一般功能损害可无明显的临床症状，易被忽略。其实烧伤后肝功能障碍颇为常见，我们曾统计50例烧伤后多系统内脏并发症，其中12例有不同程度的肝功能不全。另外在我们进行的61例烧伤尸检中，44例有肝脂肪变性、充血水肿、肝细胞色素沉着、胆汁淤积等病理变化（表15-11）。Czaja曾连续检查81例烧伤病例的肝功能，47例（58%）早至伤后24小时即有肝细胞损伤的临床和化验表现。刘世恒等报道119例烧伤并发肝功能异常者34例。
表15-11 44例烧伤尸检肝脏
（一）病因和发病机理
烧伤后肝功能不全的病因是多因素的，但基本原因可能是烧伤后血液灌流不足引起的缺氧性损害，在此基础上，其他原因，特别是感染，使它加重。
1.血液灌流不足 正常肝脏血流量由门静脉和肝静脉双重供应，70%的血流来自门静脉，供应需氧量的50%～70%；而门静脉的氧分压较低，故平时肝脏的血氧分压偏低。烧伤后，肝血流量，首先是门静脉血流量减少，这是由于门静脉对儿茶酚胺更为敏感，门脉阻力明显增高所致。缓慢的门脉血流，通过肝窦系统时，使肝窦迅速扩大，红细胞聚集，逐渐增多、增大流向中心静脉，使之阻塞，而使肝组织缺血、缺氧。由于中心小叶细胞较之小叶的周围细胞接受的血液含量更低，故其最先受累，损害最重。
2.感染烧伤后肝功能障碍 虽然早期即可发生，但是多较轻微，征象不明显，直至伤后3～7天，有脓毒血症表现时，才显露出症状，表明感染加重了肝脏损害。烧伤后期发生的肝功能不全，感染更是其主要病因，某些细菌毒素，如产气荚膜杆菌的卵磷脂酶，可诱发溶血或直接损害肝细胞；其他如厌氧菌、曲霉菌、毛霉菌等，也是肝损害的常见菌。严重感染引起肝脏损害时，常同时引起其他内脏并发症，实系多系统内脏并发症。尤需注意的是，烧伤后肝脏的网状内皮吞噬功能减弱，有利于细菌侵入，感染后，更使其功能减退。
3.肝毒性物质 某些化学烧伤（如磷烧伤），即可直接损伤肝脏，引起严重肝细胞损害。烧伤后也常并发医源性肝功能不全。如有的麻醉药物对肝脏有毒性作用，氟烷的过敏性反应，可引起严重肝细胞坏死。以往烧伤病人，引起肝细胞损害和坏死的常见原因是局部应用五倍子鞣酸，现虽已不用，但外用的某些中草药物，也有含鞣酸者，大面积应用时，也有引起肝功能损害者。其他如红霉素、磺胺类、氯丙嗪及一些镇静药物，用量过大，特别烧伤后已有肝功能不全时，将加剧肝脏的损害。
4.胆红质（胆红素）增多 大面积深度烧伤后，红细胞破坏，释放相当量的胆红素，可加重烧伤后已存在的肝脏损害。另外烧伤后需大量输血，据分析，保存14天的库存血，输入后24小时，约10%破坏，500ml库存血可产生705g血红蛋白，250mg胆红素。偶也有发生溶血性输血反应而产生大量胆红素。
（二）临床表现
烧伤后早期发生的肝功能障碍，一般为可逆性，可以恢复而不遗留严重损害。但若烧伤深度面积过大，伴某些化学烧伤，烧伤休克过久，或并发严重感染者，也可发展成为难逆的肝衰竭，此时实为多系统内脏功能衰竭的一部分。因此早期易与烧伤本身症状混淆，后期又易为其他内脏并发症所掩盖。(https://www.daowen.com)
本症的自觉症状多不明显，可有食欲不振、疲乏、恶心、厌油、上腹部不适等一般肝病症状。具特征的表现是黄疸，根据黄疸的有无，本症大致可分为两类。
1.非黄疸型肝功能不全 主要表现为血清转氨酶增高，而胆红素不高（低于25.65μmol/L）。部分病人可有肝大。伤后24小时内血清谷丙转氨酶即可成倍增高，伤后3～14天达高峰，乳酸脱氢酶也可增高。若烧伤病情稳定，一般于伤后2～3周较快地恢复正常。恢复时，早期正常的血清碱性磷酸酶可成倍增高。本症的表现似病毒性肝炎，但肝炎相关抗原（HAA）检查阴性。本症的发生可能主要是烧伤后的缺氧性损害，而无其他附加病因。
2.黄疸型肝功能不全 主要临床表现为黄疸。根据血清胆红质的不同，又可分为两类。
（1）溶血性黄疸：发生于烧伤早期，血清胆红素超过25.65μmol/L，主要为游离胆红素增高，部分病例结合胆红素也可轻度增高。伤后5～6天恢复。也可伴轻度血清转氨酶升高，多为烧伤早期红细胞破坏或输血过多所致，预后较好。
（2）肝细胞性黄疸：发生较晚，多于伤后1～2周发生感染时出现。血清胆红素明显增高，有高达30mg/100ml者。主要是结合胆红素增高，也可为双相反应，烧伤早期肝功能多属正常，但也可有轻度血清转氨酶和胆红素增高。此时碱性磷酸酶、血清转氨酶均明显增高。预后甚差，多数病例死亡，其主要病因为感染。
由于烧伤后肝功能不全可以同时存在多种病因，其临床表现多变，因此应全面检查、综合分析，才能得出正确诊断。同时要区别其他疾病引起类似的化验异常，例如某些药物色素（如新生霉素）引起的巩膜黄染；深度烧伤，肌肉等组织破坏，血清转氨酶也可增高等。
（三）治疗
烧伤后肝功能不全与严重休克和感染关系甚为密切，因此烧伤后应及时补液，尽快纠正休克，维持肝组织的良好血液灌流，缩短缺血时间。休克期间应慎用血管收缩药物。要尽早切痂，及时清除感染病灶，以利于防治感染和减少毒性物质对肝脏的损害。
除少数严重肝细胞坏死者外，大多数病人随着烧伤愈合，肝功能障碍也可逐渐消失。因此治疗的关键在于保肝，避免增加附加因素，加重其损害。注意避免应用对肝脏有毒的药物，如麻醉药氟烷、某些抗生素（如红霉素、四环素、磺胺等）、某些激素（如睾酮、苯丙酸诺龙等）、某些镇痛镇静剂（如氯丙嗪、巴比妥类等）。
加强营养，可经口补充要素饮食。补充葡萄糖是有益的，但在高分解代谢期间，长期单纯给糖而不补充氨基酸或蛋白，可导致脂肪肝，也对肝脏不利，要注意给予多种维生素，采用腺苷三磷酸、辅酶A、肌苷等高能药物；给予少量胰岛素以促进糖代谢；应用肝泰乐（葡醛内酯）等。