七、下肢瘢痕
1.臀股沟瘢痕挛缩 大腿后面及臀腰部广泛连片瘢痕常使髋关节紧张于伸直位，屈曲受限，不能蹲坐。手术需顺正常臀股沟部位切开瘢痕，深达臀大肌筋膜，在肌筋膜表面向上下剥离瘢痕，直到髋关节能充分屈曲，形成的创面行皮片移植。此手术须注意的是手术时应取侧卧位，患肢在上，便于屈曲髋关节，测试瘢痕松解程度是否充分。顺臀股沟切口的长度应直达大腿的外侧，瘢痕松解后应在髋关节充分屈曲情况下植皮。手术完毕应用石膏绷带固定髋关节于屈曲位，直到皮片完全成活、伤口愈合为止。
2.腹股沟瘢痕挛缩 一般多为广泛的片块瘢痕，并常伴有肚脐、阴茎、阴囊向患部牵引固定，手术松解瘢痕时需注意卵圆窝处的解剖，大隐静脉及分支在瘢痕中难于分离时，可以结扎切断。股动静脉及股神经在腹股沟韧带之下进入大腿，故即使挛缩严重时间长久，也不至于造成弓弦状紧张，但过深的瘢痕切除后可能部分浅露于创面底部，为保证植皮的生长及对血管神经的保护，可从髂前上棘处切断缝匠肌的止点，将该肌下移或翻转覆盖卵圆窝，再于肌面上植皮。如有阔筋膜张肌紧张，妨碍髋关节的完全伸展，可将该肌从髂前上棘止点处切断以松解之。
3.腘窝部瘢痕挛缩
（1）概述。腘窝瘢痕挛缩较常见，有时明显限制患侧膝关节伸直，需积极手术治疗。若双侧腘窝瘢痕挛缩，患者下地活动困难，可造成广泛骨质脱钙，严重影响健康，小儿还可妨碍其生长发育。
（2）应用解剖。腘窝为膝后区一菱形凹陷。其外上界为股二头肌腱，内上界为半腱肌和半膜肌；内下和外下界分别为腓肠肌的内、外侧头。腘窝内含有的结构由浅至深依次为胫神经、腘静脉、腘动脉，以及外上界的腓总神经。血管周围还有腘深淋巴结。胫神经位于腘窝的最浅面，于腘窝上角由坐骨神经分出，沿腘窝中线下行，穿比目鱼肌腱弓进入小腿后区。腓肠内侧皮神经由胫神经发出伴小隐静脉下行加入腓肠神经。腓总神经为坐骨神经的另一终末分支，沿股二头肌腱内侧缘下行，至腓骨头下方绕腓骨颈，进入小腿前侧方，此段行程位置极为表浅。在腘窝部手术中，特别是当局部有广泛瘢痕时，腓总神经容易损伤甚至被切断，尤其更难以避免。腘动脉是股动脉在腘窝的延续，与股骨腘面及膝关节囊后部紧贴。腘动脉在腘窝的分支有5条：膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉和膝下外侧动脉，供应膝关节并参与膝周动脉网的组成。在腘窝下角，腘动脉通常分成两终末支，胫前动脉和胫后动脉。腘静脉接受小隐静脉的注入，在腘窝内位于腘动脉浅面并与之伴行，并包于同一纤维鞘内。
（3）手术方法。条索状瘢痕可采用“Z”成形，瘢痕较宽者需切开腘窝瘢痕组织，充分松解创缘四周粘连，深部的瘢痕组织及纤维条索一并切除，注意勿损伤腓总神经，必要时离断部分肌腱，使膝关节充分伸直。根据创面大小，采用局部皮瓣转移加游离植皮或单纯皮片移植修复。
（4）深部肌肉、肌腱挛缩的处理。严重的腘窝挛缩常伴有腘绳肌的挛缩，妨碍膝关节的充分伸展，可将股二头肌延长，半膜肌与半腱肌在不同平面切断，半膜肌的近端与半腱肌的远端吻合，即可获松解。但肌腱的延长部位，需转移邻近皮瓣修复。如无条件转移皮瓣时，也可利用附近软组织覆盖，然后再行植皮。如局部软组织也不充分时，可以将股二头肌、半膜半腱肌，必要时甚至连同股薄肌，缝匠肌从各股上一一切断，由于还有腓肠肌内外侧头存在，膝关节仍能保持一定的屈曲功能。
（5）深部血管、神经短缩的处理。严重的腘窝挛缩，尤其是在成长发育时期的儿童，还可能伴有动静脉及内侧神经的短缩。腘绳肌挛缩解除后，血管及神经将如弓弦样纵贯腘窝，膝关节仍不能完全伸展，勉强牵拉会造成严重后果。因此在松解腘绳肌之前，应仔细检查血管神经的紧张程度，如估计有此情况发生的可能时，则暂不宜松解腘绳肌，而应将创面行部分植皮闭合，或根本暂不闭合，用凡士林油纱，或碘纺纱布暂时覆盖包扎，先行下肢的持续牵引，待膝关节牵引伸直后再进行窝创面的完全植皮修复。牵引方法可自跟骨或胫骨下端横穿克氏针施行骨牵引，牵引重量从1kg开始逐渐增加至4～5kg，牵引时间依屈曲挛缩的程度需半个月至2个月。牵引宜缓慢平稳进行，不可操之过急过猛，以免神经血管损伤。
4.膝前瘢痕挛缩 膝关节前方及上下部位的瘢痕挛缩或瘢痕与股四头肌广泛粘连造成的膝关节屈曲障碍，可在膝关节的上方作横向切口，从切口的上缘潜行剥离，松解瘢痕与四头肌的粘连，恢复四头肌的活动，使关节能充分屈曲，注意动作轻柔，勿使髌骨或髌韧带外露，在保持膝关节于屈曲位植皮石膏绷带夹板固定。
5.小腿部瘢痕
（1）特点。小腿胫骨前方及踝周围皮下组织较少，深度烧伤或严重外伤时容易伤及骨骼，伴发骨髓炎。小腿局部血运差，伤后愈合缓慢，且愈合后瘢痕上皮极易破溃，形成不稳定瘢痕，经久不愈，甚至发生恶变。
（2）治疗。小腿瘢痕切除后无明显骨质裸露者，可移植中厚皮片修复。但对于深达骨质、严重感染、局部营养不良、反复溃烂者宜应用皮瓣修复，可采用局部皮瓣、隐血管皮瓣、腓肠肌肌皮瓣、足背岛状皮瓣、交腿皮瓣或游离皮瓣。
6.足踝部瘢痕
（1）踝前及足背瘢痕挛缩。可分别单独发生，合并存在更为多见。踝关节及跖趾关节过度背伸固定，前足不能着地，呈仰趾畸形，穿鞋也有困难，需尽早手术松解植皮。严重的足背瘢痕挛缩不仅造成踝关节及跖趾关节过度背伸，而且前足纵弓塌陷，横弓反张，足底上翻如船。单纯松解踝关节及跖趾关节，还不能完全解除足部的挛缩，恢复正常的步态及功能，尤其是横弓反张，恢复行走以后，在跖底第3、第4跖骨头部位会产生痛性胼胝，留为后患。因此除充分矫正及跖趾关节过度背伸，必要时克氏针固定及跖趾关节于跖屈位外，还应注意足背瘢痕及皮肤的横向松解，同时进行手法复位，尽可能恢复横弓的正常弧度，必要时可在足背各跖骨间作一些纵行的松弛切开后植皮修复。若自体皮源缺乏，也可采用异体脱细胞真皮+自体薄皮片移植修复。
（2）踝后部瘢痕挛缩。踝后部瘢痕挛缩常伴有跟腱短缩，马蹄足畸形。以前采用踝后瘢痕切除，跟腱延长，皮瓣修复，手术繁复。20世纪70年代后期开始用瘢痕跟腱交错延长加皮片移植方法，设计内侧瓣蒂在上方，外侧瓣蒂在下方的跟腱瘢痕瓣，根据跟腱需要延长的距离设计内外侧跟腱瘢痕瓣的长度，然后在跟腱正中作纵向切口，上界可达腓肠肌肌腱与肌腹交界部，将瘢痕与跟腱一并切开，深达跟腱前脂肪层，丝线固定瘢痕皮肤与跟腱，防止二者分离影响血运；根据踝关节两侧的辅助切口线切开跟腱瘢痕瓣内外切口，钝性剥离松解跟腱瘢痕瓣，然后握住足前部，适度用力背屈踝关节，同时松解粘连的软组织。该手术简化，取得较满意效果，但常有内侧瘢痕跟腱瓣远端部分坏死的并发症。20世纪80年代初陈璧通过尸体解剖，观察了小腿后部下1/3，内外踝、足跟、跟腱的血管构筑，改进了瘢痕跟腱瓣的设计，将内外两侧特别是蒂在近端的内侧瘢痕跟腱瓣蒂部增宽至3～5cm，作成底宽顶窄的梯形瓣，以保证胫后动脉进入跟腱内侧上部的重要皮支，在剥离内上、外下两个瘢痕跟腱瓣时，特别在其蒂部，采用钝性分离，以避免损伤局部的血管神经。必要时切开关节囊的后部，置踝关节于90°位，两瓣交错缝合，两瓣端遗留的创面用皮片修复，由此消除了瘢痕跟腱部分坏死的并发症。儿童时期形成的瘢痕性马蹄足，已有骨关节发育畸形，必须作关节矫治融合术时，关节的矫治与皮肤瘢痕的修复，不宜在同一次手术进行，因为关节截骨面开放渗血，不能保证植皮的愈合，一般应先行皮肤瘢痕挛缩的皮瓣修复，再另期行关节融合术，对于儿童关节融合手术需在13岁以后才能进行。严重足下垂内翻畸形，需行部分截骨三关节融合术、跟腱延长。
7.足部瘢痕
（1）足底瘢痕。跟骨是许多肌腱附着部位，特别是跟腱，如果足跟部受到严重损伤没有及时修复将影响患肢的功能活动。足底皮肤的表皮和真皮较厚，皮下组织致密，有富于结缔组织的脂肪垫，深层有坚韧的跖腱膜，在皮下与跖腱膜之间有锚状韧带相连，将皮下组织分成许多纤维间隔，使足底的皮肤不易滑动，具有耐压、耐磨及较强的抗搓捻力量，能承受身体的重量。足跟是人体最主要的负重部位，由于解剖生理结构的特殊性，该处软组织缺损的修复一直是较棘手的问题。20世纪60年代足跟软组织缺损的修复几乎均采用交肢皮瓣或管状皮瓣，随着显微外科技术的发展，对足跟软组织缺损的修复方法不断增多，效果更进一步提高。
（2）修复方法。足跟部软组织缺损修复的方法较多，主要根据跟部软组织缺损程度选择不同的修复方法。如足跟部脂肪垫完好，选用较简单的全厚皮肤移植可满足功能需要，否则只能选择皮瓣移植才能达到修复的目的。
1）带蒂皮瓣移植。带蒂皮瓣转移利用邻近轴型血管供应形成的组织瓣，以轴型血管为蒂，设计岛状、半岛状或筋膜蒂等旋转不同的角度，顺行或逆行转移修复足跟部。过去逆行岛状皮瓣以动脉主干带肌间隙分支的胫后动脉皮瓣、胫前动脉皮瓣及腓动脉逆行皮瓣应用于足部的修复，由于需损伤一根主要的血管，对小腿损伤较大。随着筋膜皮瓣、穿支皮瓣、皮神经营养血管皮瓣的研究应用，目前上述主干血管的逆行岛状皮瓣临床选择逐步减少。穿支皮瓣是指动脉血管穿过深筋膜后的口径仍较粗，能进行血管吻合。穿支皮瓣以肌间隔穿支或肌肉皮肤穿支，以穿支血管为轴是当代皮瓣移植的发展趋势。其主要优点为不损伤肢体的主干血管，不切取肌肉，运动功能不受影响，供区损伤少。目前修复足部缺损以穿支血管的内踝上皮瓣、外踝上皮瓣以及腓肠神经营养血管逆行皮瓣。
2）内踝上逆行皮瓣。①术前多普勒血流仪探明胫后动脉是否通畅及内踝上皮支血管部位。②皮瓣设计轴线是胫骨内侧缘中上1/3交点至内踝与跟腱间中点的连线，轴点在内踝以上3～5cm处。切取范围：内侧缘在胫骨中线前内侧，外侧缘在小腿后正中线，上可近膝关节下缘，根据受区大小，切取皮瓣长和宽各大于受区长宽1～2cm。③切开皮瓣内、外侧缘及近侧缘皮肤、皮下组织，达深筋膜下，在皮瓣近心段甚至达肌膜层。向远端掀起皮瓣至内踝上3～5cm处，找到胫后动脉的筋膜穿支。最后切开蒂部皮肤，小心游离出胫后动脉的穿支血管，保留蒂部轴线周围3～4cm宽的筋膜蒂，形成以胫后动脉穿支血管为蒂的内踝上逆行皮瓣，蒂部可形成岛状或半岛状转移修复足部创面。
内踝上逆行皮瓣的血液供应主要是由胫后动脉下1/3段发出的肌间隙穿支动脉供应，穿支动脉平均每侧有2.1（1～3）支，平均外径0.7mm，穿支动脉在胫骨前形成纵行的血管吻合。其静脉有浅深两组：深组与穿支动脉伴行，多为1条，外径略粗于动脉，汇入胫后静脉，浅组为大隐静脉及其属支。深浅两组静脉之间在筋膜有许多交通支。构成筋膜血管蒂或血管蒂内踝上逆行皮瓣的解剖学基础。筋膜血管蒂内踝上逆行皮瓣的静脉回流为上述两组，以胫后动脉为血管蒂的逆行皮瓣的静脉回流为胫后静脉，而带部分皮肤的内踝上逆行皮瓣的静脉回流除胫后静脉外还有皮肤小静脉与周边相连。
3）足底内侧岛状皮瓣。术前确定胫前及胫后血管的通畅情况，采用多普勒检测，必要时行血管造影，了解足部供血情况。根据足跟部的创面形状大小，设计皮瓣。该皮瓣的主要轴型血管来自胫后动脉终末支，胫后动脉至内踝与跟骨节结之间，穿拇展肌起点的深面，分为足底内侧动脉及足底外侧动脉，皮肤的感觉受胫神经的终末支足底内侧神经支配，足底内侧动脉与足底内侧神经伴行。皮瓣设计部位正处于足弓顶部，非负重区，形成圆形皮瓣，皮瓣面积一般为8cm×4cm大小。(https://www.daowen.com)
于内踝后下方，沿血管轴方向切开皮肤，显露出胫后血管与胫神经，小心将血管、神经分开，沿血管的行程解剖至设计皮瓣的边缘，沿设计线切开皮瓣的内侧缘，切断拇展肌可见胫后血管，向远端继续分离至足底内侧动脉与足底外侧动脉分叉处，一般不需切断足底外侧动脉，继续解剖足底内侧动脉，沿途可发现皮肤穿支2～3支供应皮肤，避免损伤，明确皮肤穿支后，再切开皮瓣的外侧缘，于跖腱膜浅面分离皮瓣至皮肤穿支处，避免损伤穿支，从跖腱膜深面解剖分离掀起皮瓣，必要时可带部分肌肉。术中注意保护足底内侧神经，将支配皮瓣的神经从神经束分离出来，皮瓣转移后有感觉功能。
4）腓肠神经营养血管皮瓣。
皮瓣设计：根据足跟部创面的大小，皮瓣设计以外踝与跟腱中点至腘窝中点连线为皮瓣的轴线，即小隐静脉与腓肠神经的体表投影，旋转点距外踝3～5cm，蒂部皮肤及筋膜宽3cm，也可单独形成筋膜蒂。
皮瓣切取：①轴型筋膜蒂瓣。先于蒂部作“S”形切开皮肤于真皮下，向两侧游离，避免损伤筋膜，并将小隐静脉包含于筋膜蒂内。从跟腱侧切开蒂部皮下组织及深筋膜，向前侧掀起，仔细解剖外踝后间隙，于外踝尖至踝上3～5cm范围内找由腓动脉发出的皮肤血管穿支，2～3支不等。按设计线再从皮瓣腘窝端及两侧切开皮肤、皮下及深筋膜，确认腓肠神经包含在皮瓣内，沿途切断结扎高位的肌间隔穿支及小隐静脉近端，于深筋膜下逆行分离并掀起皮瓣和筋膜蒂，明道或隧道转移至受区。②轴型皮肤筋膜蒂瓣。皮瓣的切取方法与上述方法基本相同，不同之处是在筋膜蒂表面设计同样宽的皮肤（宽度3～5cm），先切开皮瓣筋膜蒂后缘至深筋膜下，并沿后缘设计线延长切开至足跟部创面，并向前牵开，于旋转点附近找到腓动脉的肌间隔皮肤穿支，旋转点为穿支的位置。沿设计线切开皮瓣边缘的皮肤，为了保存深筋膜足够的宽度，将皮肤带薄层脂肪向两侧锐性游离，然后切开深筋膜，并于深筋膜下平面游离至穿支处，明道转移到受区。
该皮瓣血供主要由腓肠神经营养血管束在走行中得到腓动脉穿支供应。在向腓肠神经供血的同时，也供应附近的皮肤，营养血管通过腓动脉肌间隔皮支和/或胫后动脉的肌皮支相联系，与深筋膜上的血管网相互交通，吻合支非常丰富，血流可顺向流动，也可逆向流动，保证皮瓣的血供。
游离该皮瓣时，应在深筋膜层下游离，因深筋膜下为疏松结缔组织，易于分离，更重要的是深筋膜层有丰富血管网，一旦破坏对皮瓣的血运产生严重影响，特别是接近蒂部时，深筋膜尽量保留宽一些，以便使皮瓣血供更有保障。分离皮瓣时跟腱处表面应保留薄层腱周疏松组织，避免供区皮片移植发生坏死。
5）吻合血管的游离皮瓣移植修复。游离皮瓣移植需要吻合血管，要求有一定的显微外科技术，受区有可供吻合的血管。烧伤、创伤，特别是高压电烧伤，胫前或胫后血管遭到破坏，因此术前特别注意足部的供血情况，避免因吻合血管后导致足部缺血。
肩胛皮瓣：肩胛区皮肤血供来自旋肩胛动脉，肩胛下动脉由腋动脉分出后，于肩胛下肌前外侧缘下行至肩胛骨外缘中部平面分成胸背动脉和旋肩胛动脉，旋肩胛动脉穿过三边间隙处（三边间隙的上界为小圆肌，下界为大圆肌，外界为肱三头肌的长头）至肩胛骨腋缘稍外侧分为肩胛下支和降支，降支向背侧并从肩胛三头肌间隙沿肩胛骨外缘行进，再分出水平向下经越肩胛骨后面的肩胛皮支动脉和延伸到肩胛下角的肩胛旁皮支动脉。旋肩胛动脉分布范围为上至肩胛冈，下达肋缘，内及脊柱的棘突，外到腋后线。旋肩胛动脉其及皮支多数有两根伴行静脉，旋肩胛动脉的起始端管径2～3mm，静脉3～4mm，按手术需要可在不同平面截断血管蒂以控制其长度，因而根据血管蒂可分为三种类型：“A”型系在降支处切断，血管蒂长度为4～6cm，动脉口径1.5～2mm；“B”型在旋肩胛动脉处切断，蒂长7～10cm，动脉口径2.5～3mm；“C”型在肩胛下动脉处切断，蒂长11～14cm，动脉口径3～4mm。
根据皮肤的血管供应，可设计成横行的肩胛皮瓣、垂直的肩胛旁皮瓣及倒“L”形等多种不同形状的皮瓣。于肩胛冈中点下方7cm，用手指触及肩胛骨的外侧缘凹陷处，确定三边间隙的体表位置，先显露旋肩胛血管蒂，切口位于三边间隙的上方自腋后皱沿三角肌的后缘至肩胛冈的中点，切开皮肤、皮下，显露出小圆肌，于该肌缘的疏松结缔组织内找到旋肩胛动脉，有时轻轻地拉开小圆肌，可见明显的血管搏动。稍对血管蒂部进行分离，再从设计皮瓣的远端切开，从深筋膜的下方往近端游离，解剖到三边间隙处时，紧贴肩胛骨的外缘，必要时可带部分肌肉组织，避免损伤皮支。
典型病例：男性，15个月，因出生时不慎被保温瓶烫伤双足底部，创面经换药愈合，残留瘢痕增生挛缩足趾屈曲畸形，先行右足底瘢痕切除，左肩胛游离皮瓣移植，3个月后再行左足底瘢痕切除松解，右肩胛皮瓣游离移植，供区创面均直接缝合，术后恢复比较满意。
6）股前外侧皮瓣。
皮瓣设计：以髂前上棘外缘至髌骨外缘连线中点为第一肌皮动脉穿支的浅出点，由此处至腹股沟中点连线相当于旋股外侧动脉降支的体表投影。其第二、第三肌皮动脉穿支的浅出点在第一肌皮动脉下外侧。然后按照受区缺损范围，设计必须包括第一肌皮动脉在内的皮瓣大小和形状。
显露血管神经：切开皮瓣内侧缘皮肤，切口向股动脉搏动处延长，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，从阔筋膜下向外分离至股直肌与股外侧肌之间，可见旋股外侧动脉降支在股直肌深面，向内侧牵开股直肌，显露旋股外侧动脉降支血管神经束，与旋股外侧动脉降支伴行，组成血管神经束，向下分离至其显露内侧支（股中间肌与股外侧肌之间隙）及外侧支的肌皮支进肌点，然后切开皮瓣外侧缘，在阔筋膜深面，股外侧肌肌膜浅面向内侧仔细分离，可见细小的肌皮动脉皮支及出肌点，由内外汇合分离出肌皮动脉（可带部分肌袖以保护血管），最后切断皮瓣上下缘，移植到受区，旋股外侧血管分别与胫后血管进行吻合。
（3）方法选择。主要依缺损的部位及软组织缺损程度，能达到重建的要求，较好恢复功能为目的。足跟底部的修复需遵守以下原则：①需有足够厚度的皮下组织及较好的弹性。②提供的组织血供充分并能耐摩擦。③能恢复较好的感觉功能。根据上述原则，如果足跟部脂肪垫完好，选用较简单的全厚皮肤移植，全层皮肤移植成活后只要基底部组织完好，早期能耐受一定的压力和摩擦，一年后基本恢复。对于足跟部软组织缺损较严重，失去了组织垫或伴骨外露只能选择皮瓣移植。皮瓣的种类较多，选择时既要遵循上述原则，又要结合患者的要求综合考虑。单纯的足跟底部软组织缺损，首先选用足底内侧岛状皮瓣，该皮瓣的组织结构与足跟部相似，耐磨性能好，而且有感觉功能，是修复足跟最理想的供区。如果用于跟周围区域的软组织缺损，就显得有些得不偿失，因为在切取皮瓣时，跖筋膜遭到一定的破坏，供区无法直接缝合，另需皮片移植修复，行走时对足弓部弹性仍有一定的影响。
小腿部位的逆行皮瓣应用报告较多，目前有胫后动脉皮肤穿支的内踝上皮瓣，腓动脉穿支的外踝上皮瓣及腓肠神经血管皮瓣。这些皮瓣的手术方法比较简单，不需吻合血管。随着社会的进步，人们对美的要求越来越高，应该考虑小腿的美观性，因此修复足跟部创面时，特别是在年轻患者，笔者认为尽量不要选择小腿为供瓣区，避免影响外观，选择合适的远位游离皮瓣，因为显微外科技术的普及与提高，吻合血管的游离皮瓣移植修复足跟的成功率非常高，甚至高于带蒂移植，而且皮肤的血供丰富，冬天不易发生冻疮，优于小腿逆行皮瓣。
游离皮瓣以肩胛皮瓣及股前外侧皮瓣为首选，这两种皮瓣具备以下优点：①血管解剖恒定，位置比较表浅，易于显露，血管蒂较长，而且口径较粗，多在2mm以上。②皮瓣供区面积较大，厚度适中，皮肤的颜色和质地较好，能修复整个足底或伴随邻近部位的缺损，根据创面可设计不同的形状。③供区部位相对隐蔽，易被患者接受。④不但可游离移植而且可形成岛状皮瓣修复邻近较大范围的缺损。⑤股前外侧皮瓣可带股外侧皮神经与受区的感觉神经吻合，同时可桥接足部的血管，保证足部充分血供。
小儿足跟部的修复应根据患儿具体情况尽早施行，以免影响足部的发育。典型病例15个月幼儿，双足底部增生瘢痕，同时伴足趾跖屈畸形，分别采用2个肩胛皮瓣移植修复双足底，到目前为止也是先后切取2个肩胛皮瓣最小的患儿。过去一般教科书强调，小儿游离皮瓣移植一般3岁后施行，因为小儿血管较细，解剖及吻合较困难，而且手术时间长，麻醉耐受性较差。由于目前显微操作技术成熟，手术分两组同时进行，一组分离皮瓣，另一组行足底瘢痕切除松解，手术时间与皮片移植时间相差不多。因此对于年龄低于3岁的儿童，根据技术条件还是可以考虑施行吻合血管的游离皮瓣移植手术。
（4）术中、术后应注意的问题。单纯足跟损伤较少，往往伴有邻近部位或血管损伤，许多患者造成胫前或胫后血管部分缺损，修复足跟部时，除术前检查足部的血供情况外，术中也应充分了解主要血管通畅情况，特别是采用游离皮瓣移植时更应注意。避免术后造成足部缺血坏死。切取游离皮瓣的轴型血管长度应满足受区的需要，利用缺损近心端进行血管吻合，如残端因炎症反应内膜增厚引起狭窄，应剪除至正常的部位。有些病例因损伤范围广泛，无法采用邻近皮瓣修复又无可供吻合的血管，术中临时改变手术方案，应用吻合血管的桥式皮瓣移植或传统的交腿皮瓣修复。
足跟部瘢痕癌及溃疡比较常见，一般均伴有不同程度的感染，足部抗感染的能力较差，切除癌肿及溃疡应反复用双氧水、生理盐水及消毒剂冲洗创面，由于皮瓣大所以应常规放引流管负压引流，避免术后感染。
瘢痕癌局部必须彻底根治，一般同时行腹股沟淋巴结清扫，如术中不能确定癌肿是否切除干净，不宜采用皮瓣修复，因用皮瓣覆盖后，术后不易及时发现肿瘤复发。瘢痕癌以鳞癌居多，高分化，病变较局限，发展慢，故局部广泛切除预后较好，一旦发展到无法修复的情况，只能截肢。
无论采用何种方法修复，术后应很好保护，除带感觉神经的足底内侧皮瓣外，其他皮瓣修复即使吻合了感觉神经，术后皮瓣的感觉恢复较慢，早期应避免烫伤、冻伤、刺伤及长时间受压，用海绵垫保护，半年后感觉恢复较好逐步恢复正常行走。