四、肘部瘢痕

肘部瘢痕多为烧伤所致，常见于屈侧，偶见于伸侧。屈侧瘢痕挛缩，轻者为蹼状，重者常与腋、腕、手部的挛缩瘢痕相连。伸侧瘢痕挛缩，可明显限制肘关节活动，且肘后软组织较薄，常形成贴骨瘢痕易受磨损而破溃难愈。小儿的肘部严重瘢痕挛缩畸形将影响其肱骨发育，宜早期手术治疗。

1.应用解剖　肘窝中央为肱二头肌腱，是寻找肘部神经血管的标志性结构。肱动脉位于肱二头肌腱的内侧，至桡骨颈水平分为桡动脉和尺动脉。两条肱静脉伴行肱动脉。肱动脉的内侧为正中神经。前臂外侧皮神经位于肱二头肌腱的外侧，皮神经的外侧为桡神经的浅、深两支，浅支经肱桡肌深面达前臂，深支经旋后肌至前臂后区。桡侧副动脉与桡神经伴随。肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。尺神经走行于肱骨内上髁后下方的尺神经沟内，紧邻鹰嘴，贴近皮肤，故尺神经在此处极易受损。

2.手术方法(https://www.daowen.com)

（1）肘前瘢痕。条索状或蹼状瘢痕挛缩者可行“Z”成形术。瘢痕较宽、挛缩明显者可沿瘢痕最紧缩处横行切开，必要时于侧方作与横切口成45°切口，松解瘢痕挛缩，逐步伸直肘关节，并注意彻底松解肘外侧瘢痕，使前臂可充分旋前、尽量恢复正常提携角，注意术中勿损伤肘窝的神经及重要血管。切除明显增厚瘢痕，但保留平坦、质地较软瘢痕组织，对已软化的上臂和前臂瘢痕，可不作切除，以减少缺损的范围。皮片“W”状插入，以防术后直线形瘢痕挛缩。皮片移植宜取全厚皮片或中厚皮片移植，以防皮片继发挛缩。术后加压包扎，10天后打开敷料检查皮片成活情况，如成活良好，重新加压包扎。术后10～12天拆除缝线，开始进行自主锻炼，逐渐增加强度和关节活动幅度。夜间可采用可塑夹板固定肘关节于伸直抗挛缩位，持续3个月，而日间去除固定，进行各种被动及主动的功能锻炼。对于个别挛缩极其严重、血管神经短缩者，适度松解植皮后行骨牵引或创面旷置、骨牵引后延期植皮。骨牵引具体方法是：克氏针横穿尺、桡骨下端，连接于床头牵引架上，初始牵引重量为1～2kg，2天后增至3～5kg，牵引1～2周后，肘关节即可伸直。

（2）肘后瘢痕。对于限制屈肘的肘后增生性瘢痕，常常皲裂溃疡，也需行瘢痕切除、挛缩松解、游离植皮修复，植皮区边缘做成锯齿状，防治术后挛缩复发；对于一些肘后贴骨瘢痕或关节粘连僵直者，需采用皮瓣修复，可利用的皮瓣或肌皮瓣有上臂内、外侧皮瓣，前臂皮瓣，胸外侧皮瓣，背阔肌皮瓣或腹部皮瓣等。

（3）肘部异位骨化症，有时深达肘部肌肉骨骼的烧伤、创伤，愈合后常可在鹰嘴处形成贴骨瘢痕，或发生肘部异位骨化症，造成肘关节屈伸和前臂旋转功能障碍，对此术前应有充分评估，必要时行X线和磁共振检查，了解肘关节内病变情况。瘢痕挛缩松解的同时，需行异位骨化骨或骨桥的凿除、强直肘关节的矫正、肘关节成形以及挛缩肌肉和肘关节囊的松解等，必要时创面行皮瓣移植修复。