六、腋窝瘢痕
1.腋窝局部解剖特点 正常时腋窝部的皮肤菲薄而松弛，腋窝内的组织较疏松，致使肩关节能有较广的活动范围。当上肢外展时，腋部形成窝状，由一顶、一底和四壁构成。腋窝顶由锁骨中1/3部、第1肋外缘和肩胛骨上缘围成，腋窝底由皮肤、浅筋膜和腋（深）筋膜共同构成，腋筋膜有皮神经、血管和淋巴管等穿过。其内侧壁由前锯肌、1～4肋及肋间隙构成，外侧壁由肱骨的结节间沟、肱二头肌长、短头和喙肱肌组成，前壁由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成，后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。腋窝内有腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛及其分支、腋淋巴结群和疏松结缔组织。当腋部烧伤，感染或手术后形成瘢痕，往往影响肩关节外展等功能，甚至功能完全丧失，均需得到及时治疗。
2.腋窝瘢痕特点及分度
（1）腋窝瘢痕特点。腋窝瘢痕常发生于深度烧伤后，偶见于腋窝淋巴结清扫、腋臭切除术后以及外伤。腋窝瘢痕挛缩可造成肩关节不同程度的功能障碍，臂胸粘连者肩关节功能完全丧失。因腋窝位置隐蔽，严重烧伤时，其顶部可免于损伤，残留的顶部正常皮肤往往可被挛缩瘢痕封闭包埋，仅留狭细缝隙通向外界，丰富的腺体分泌物排出不畅，易并发毛囊炎、皮脂腺囊肿。
（2）腋窝瘢痕挛缩程度分类。根据腋窝疤痕范围挛缩程度，瘢痕深浅及深部软组织情况分为三类：
1）轻度挛缩。瘢痕局限在腋窝的前后皱襞，腋窝顶部及腋毛存在，肩关节外展＞60°。
2）中度挛缩。整个腋窝内有瘢痕，腋窝顶部及腋毛部分存在，肩关节外展＜60°，＞35°。
3）重度挛缩。腋窝内的瘢痕或伴有胸背部瘢痕，腋窝顶部消失瘢痕深达深筋膜下或瘢痕与腋鞘粘连，上臂与倒胸部粘连畸形，肩关节外展＜35°。
3.腋窝瘢痕手术治疗 根据腋部瘢痕范围、质地和挛缩程度，选择相应的手术方法。轻度腋窝部瘢痕挛缩可采用“Z”字成形术、五瓣成形术或局部皮瓣+游离皮片移植修复；中度的可采用游离皮片移植和局部皮瓣（如侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣）修复；重度的因瘢痕粘连广泛，松解后创面分布于前臂、上臂、腋窝、胸壁等广泛范围，面积巨大。单纯游离皮片虽然可以修复，但腋窝部位凸凹不平不利于术中包扎固定，影响皮片存活，且后期皮片继发挛缩，均影响术后功能恢复效果；可考虑采用肩胛部皮瓣转移+皮片移植修复。
（1）手术方法。沿瘢痕粘连最明显处切开，钝性加锐性剥离，逐步外展上肢，显露腋顶，并充分松解腋窝前后皱襞，注意术中勿损伤腋窝的肌肉、神经及重要血管。对继发挛缩的胸大肌及背阔肌可在上臂的附着处，酌情作部分切断，使肩关节能外展90°～100°。切除过于增厚瘢痕，但保留平坦、质地较软瘢痕组织，对已软化的上臂内侧和腋下胸壁瘢痕，可不作切除，以减少缺损的范围；腋前、后襞“W”形切口，以防术后直线形瘢痕挛缩。若腋窝顶尚存部分长有腋毛的正常皮肤，应尽量使其位于腋窝内，避免术后腋毛影响外观。松解彻底后可酌情设计局部皮瓣（如肩胛皮瓣、侧胸皮瓣、背阔肌皮瓣等）覆盖部分或全部创面，遗留创面植皮修复，也可采用扩张的背部皮肤或瘢痕皮肤转移进行修复。
1）“Z”成形术。适用于轻度挛缩型，而且腋部瘢痕位于前后皱襞或形成蹼状，周围组织较松弛，根据瘢痕挛缩范围，可采用单“Z”成形式多“Z”成形，形成两个三角瓣交叉，松解瘢痕，增加长度，解除挛缩，恢复肩关节功能。
2）五瓣成形术。Hirshowtiz报告五瓣成形手术修复腋窝蹼状瘢痕，以蹼状瘢痕的纵轴为主轴，均与主轴成60°的夹角，形成一对“Z”成形和一个“Y-V”成形，共形成五个瓣。按所设计线切开，将主轴两端的两对三角瓣分别交换位置，中间的皮瓣推进嵌入，使蹼状瘢痕充分松解。
3）断层皮片移植。对于重度瘢痕挛缩，而且瘢痕范围比较广泛，无法采用其他方法进行修复，而且无深部重要的血管、神经外露，应用整张中厚皮片移植修复较好，遇有较大面积深度烧伤，无完整的供皮区，取整块皮有困难时，采用邮票皮移植，或取深Ⅱ度愈合后质较软的瘢痕皮，皮片保持在自然张力下缝合，打包包扎，外展架固定10天拆包。
4）局部旋转皮瓣结合游离皮片移植。腋窝瘢痕挛缩部位邻近存在正常皮肤，可供形成局部旋转皮瓣，腋窝瘢痕松解后将皮瓣转移覆盖腋窝顶部，皮瓣上下方再进行植皮，由于腋窝顶部被皮瓣覆盖。防止术后皮片收缩导致继发挛缩。(https://www.daowen.com)
5）肩胛旁皮瓣转移修复。先在肩胛冈中点下方7cm处，定出旋肩胛动脉分出肩胛旁皮支的位置，沿肩胛骨的外侧缘设计与腋部创面大小相同的椭圆形轴型皮瓣。切开皮瓣的外上缘从三角间隙找到旋肩胛血管蒂，无需分离，再由远侧端开始从深筋膜下往近侧端游离，或者切口先由远侧端开始从深筋膜下往近侧端游离，后者可能容易损伤蒂部的血管，皮瓣旋转90°修复腋部。
6）侧胸皮瓣转移修复。根据轴型皮动脉的行程及血液供应范围，设计“V”形的侧胸岛状瓣，皮瓣的上缘是腋部瘢痕切除后创面的下缘，在腋部创面的下缘内用手触摸到明显的血管搏动，是供应皮瓣的主轴血管，避免损伤，再切开周边皮肤，由远端从深筋膜下往近端游离，保留蒂部的皮血管，无需单独分离，连同蒂部血管的周围组织一并进行游离3～4cm长，将皮瓣掀起向后上游转90°覆盖腋部创面。
7）岛状背阔肌肌皮瓣或肌瓣转移。松解腋部瘢痕时，沿背阔肌的内侧缘切开，找到胸背动静脉，然后根据腋部创面大小，设计背阔肌肌皮瓣或肌瓣，分离后将皮瓣旋转180°转移到腋部创面。如果选用肌瓣转移，然后在肌瓣表面进行断层皮片移植，采用在其他方法无法修复情况下选择该瓣。
8）皮肤扩张术。肩背部存在正常皮肤或烧伤后形成的瘢痕皮肤（Ⅲ度烧伤切痂植皮修复形成的瘢痕除外），可在肩背部植入扩张器进行皮肤扩张，采用以旋肩胛血管为轴，形成岛状轴型皮瓣，由于瘢痕皮肤扩张侧支循环建立较慢，除扩张时间较正常皮肤长外，必要时作一次延迟手术，保证瘢痕瓣成活。
4.修复方法的选择 如何选择修复的方法，应根据瘢痕挛缩程度。
轻度挛缩：一般采用“Z”成形术或五瓣成形术，五瓣法手术不但能充分松解挛缩的瘢痕，其主要优点是腋毛的位置改变较少。
中度或重度瘢痕挛缩：根据侧胸部或肩背部的皮肤情况，选用肩胛旁皮瓣或胸皮瓣，此两种皮瓣部位邻近，手术操作简单，供区部位可直接缝合，不能直接缝合经缩小后用断层皮片移植补充，侧胸皮瓣皮肤薄，质地柔软，修复腋窝后较肩胛皮瓣更为舒适。腋部软组织较严重缺损，而其他方法修复困难，选用岛状背阔肌肌皮瓣或肌瓣修复是可行的，该方法修复后腋窝显得较臃肿，当上肢内收时，患者常感到局部不适，术后需要进一步修整。
5.手术注意点及并发症的防治 手术中挛缩的瘢痕组织彻底松解切除，肩关节外展达90°，上举＞150°，有的患者挛缩的时间较长，伴有背阔肌、胸大肌挛缩，影响肩关节外展，将挛缩的肌筋膜切断，使肩充分外展。
腋窝瘢痕挛缩，有时残留腋窝顶部正常皮肤而形成腔穴，由于皮脂腺的分泌不能排出，导致继发感染，经常反复穿破瘢痕流出，此种情况在松解切除腋部瘢痕时，应保留腋顶部的正常皮肤，可起到重要作用，术中再彻底消毒，双氯水及1∶2000的新洁而灭冲洗后再进行植皮。
腋部增生性瘢痕，表面凹凸不平，致消毒不彻底易形成感染，术前用2%碘酊或75%的酒精棉签反复擦洗凹陷式洞穴部位后再进行消毒，常规应用抗生素，防止感染发生。
选用肩胛皮瓣时，首先确定三边间隙的位置，松解腋部瘢痕应沿皮瓣上外侧缘切开，显露出旋肩胛血管蒂，血管蒂不必仔细解剖，只需看清行走方向即可，供瓣区一般设计为椭圆形。如果选用侧胸皮瓣，由于皮动脉均通过腋窝前后皱襞上端连线的门户进入皮瓣区域，所以切除松解腋部瘢痕时，应特别注意不要损伤皮瓣蒂部的主要供应血管，也无需单独分离出血管，连同血管蒂部的周围组织一起进行游离。
移植的皮片必须保持全部成活，一旦发生部分坏死，特别是位于腋窝反折的部位，将对治疗的效果造成影响。导致皮片坏死的主要原因是术后肩关节未彻底制动，其次可能与创面止血不彻底血肿形成、包扎压力不均有关。因此皮片移植术后肩关节必须行外展架固定，防止肩关节活动而影响皮片成活，一旦出现皮片部分坏死，不能自行愈合，应及时再次植皮。
使用皮瓣修复术后应常规进行负压引流，防止血肿形成，无需行外展架固定，可早期进行功能活动。术后功能锻炼十分重要，对皮片移植的病例，术后每天晚上进行外展架固定4周，白天松解外展架进行锻炼，防止皮片收缩产生再挛缩。