二、手术时机选择

手术方式不同，手术时机也不同。美国心脏病协会推荐：尽快行室间隔修补联合冠脉搭桥术，不应等到室间隔纤维化后再行手术。我国2019年发布的《STEMI诊断和治疗指南》推荐：室间隔穿孔后何时外科手术仍无定论，但血流动力学不稳定患者宜尽早手术，建议1周内，但病死率极高。如能稳定患者的血流动力学，手术可尽量延迟到穿孔之日起3～4周内，推迟手术的时间越长，手术成功率和术后并发症越低。原因是急性心梗早期心肌坏死组织水肿难以缝合，术后易并发急性心脏破裂和急性心泵衰竭导致死亡。手术时间推迟虽可降低病死率，但有些患者血流动力学不稳定，往往在等待中死亡，是否应尽早手术，意见尚不统一。笔者认为：最佳手术时机应根据患者室间隔穿孔导致的左向右分流量、心衰和休克严重程度来决定；如血流动力学稳定，首先采取内科支持治疗和IABP、呼吸机、心室辅助等治疗，尽可能在室间隔穿孔4周后手术，以提高生存率。对于心源性休克严重，内科支持治疗结合各种机械辅助均难于纠正或合并其他并发症的患者，应尽快手术修补室间隔。导管封堵时机同样取决于患者血流动力学状态，介入封堵最佳时机至少在穿孔后3周。急性心梗合并室间隔穿孔要早发现，尤其合并心源性休克的患者应尽早使用IABP、呼吸机等辅助心肺功能，如用内科方法无法稳定血流动力学，应尽早外科手术或介入封堵以提高患者生存率。(https://www.daowen.com)