CRT的植入技术
1．术前准备
按心脏介入常规做好导管室设备与器材准备，选取CRT-D/P主机和配套电极导线、左室导线输送系统，CRT程控仪、彩色多普勒超声诊断仪。完成术前告知和手术同意的签字。
2．消毒铺巾局麻穿刺
患者取平卧位，吸氧，心电监护，开通静脉输液，除颤仪、抢救药品、吸痰器等连接备用。常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，首选左锁骨下静脉穿刺3次，分别置入3根“J”型引导钢丝，透视确认抵达下腔静脉。
3．寻找CS开口
沿其中1根引导钢丝入皮点切开皮肤3mm，沿该导引钢丝置入7F动脉扩张管内外鞘，取出内鞘和引导钢丝后，沿外鞘插入可调弯“大头电极”导管，首选左前斜位45°角透视，采用进退、旋转、调弯等手法操纵导管头端寻找位于右房后下方的冠状静脉窦开口，将“大头电极”送入心大静脉上游，留好电影参考图像。
图3-2 经CS行心脏静脉逆行造影 寻找靶静脉
4．更换左室输送长鞘(https://www.daowen.com)
撤除“大头电极”导管，沿外鞘插入长导引钢丝深达下腔静脉，撤除扩张管外鞘，透视下沿导引钢丝插入左室电极输送内外鞘深达右房下部，撤除钢丝和内鞘后用肝素盐水排除鞘内空气和积血，沿长鞘重新插入“大头电极”导管，透视下参照电影留图再次寻找冠状静脉窦开口，操纵“大头电极”再次到达心大静脉上游，沿“大头电极”导管建立的轨道将长鞘轻轻滑入心大静脉上游，撤除“大头电极”导管，再次用肝素盐水排除鞘管内空气和积血。
5．造影选择靶静脉
沿长鞘插入带造影球囊的4F造影导管，透视下轻轻调整导管使尖端抵达鞘口上游的心大静脉，回抽确认有回血后用肝素盐水冲洗管腔，透视下经造影导管注射3mL稀释造影剂“冒烟”，确认管尖位于心大静脉真腔后（造影剂从冠状静脉窦口迅速回流入右房、未出现夹层影像），调整造影导管管尖至恰当位置（太深会漏诊靶静脉分支，太浅不能有效封堵静脉，会使造影剂泄漏，导致冠状窦逆向灌注造影失败），向球囊内注射1mL空气充胀球囊确认位置满意后，在助手配合下，在DSA电影期间快速完成充胀球囊、推注7mL左右稀释造影剂、观察冠状窦上游静脉逆行灌注造影的显影情况、停止DSA电影摄影、回抽球囊、嘱咐患者用力咳嗽防止造影剂栓塞等一系列动作。确认患者无特殊不适后，仔细回放造影动态影像，选择拟植入左室起搏电极的理想靶静脉（优选走行在左室游离壁区域的左室后静脉或侧后静脉，尽可能远离心尖或远离右室起搏电极拟放置区域）。必要时改变透视角度再次造影（图3-2）。
6．定位左室电极
撤除造影球囊导管，再次肝素盐水冲洗输送鞘管腔后，根据靶静脉开口角度、粗细、弯曲度、长度和走行，在单、双、多极、带弯不带弯、主动非主动固定规格中挑选合适的左室起搏电极导线，肝素水冲洗导线内腔，将肝素水冲洗过的PTCA钢丝预插入电极导管内腔，沿左室输送系统外鞘将左室导线电极插入心大静脉，透视下操纵PTCA钢丝前端尽可能深入靶静脉上游，采用进退、旋转、双导丝技术、发夹技术、鞘中鞘技术、球囊封堵技术等，沿钢丝将左室电极滑入靶静脉上游，电极尖端尽可能嵌入细小分支以增强稳定性和降低起搏阈值。解剖定位满意后进行电生理定位，左室起搏阈值尽可能小（至少有一种极性组合的阈值＜4V、0.6ms），尽可能不刺激膈肌（最好10V起搏不刺激膈肌，至少有一种极性组合引发膈肌刺激的电压比起搏阈值高2V）。定位满意后妥善固定导线体外段。
7．制作囊袋
确认左室起搏导线植入成功后，1%利多卡因逐层浸润麻醉，沿穿刺点、锁骨下方2cm的胸前壁制作约5cm长水平切口，深达胸大肌浅面，在深筋膜与胸大肌之间向足侧钝性分离出足够容纳起搏器的囊袋，彻底止血后消毒纱布填塞备用。
8．定位右房/室电极
沿已插入锁骨下静脉的1根引导钢丝植入与右室电极配套的可撕开扩张内外鞘，取出内鞘和钢丝后，沿外鞘送入已插入了直导丝的右室主动固定电极导线至下腔静脉，撕开并移除扩张管外鞘。沿已插入锁骨下静脉的另1根引导钢丝植入与右房电极配套的可撕开扩张内外鞘，取出内鞘和钢丝后，沿外鞘插入右房主动或被动固定电极导线至下腔静脉，撕开并移除扩张管外鞘。在右室导线内腔改插入“J”形导丝，透视下先操纵右室电极从右房进入右室，再将电极定位于右室间隔面的流出道或中段或心尖段（如果不带除颤功能且左室电极偏低，则首选右室间隔流出道起搏，否则选间隔中下部起搏），换用直导丝确保电极紧贴室壁，用专用扳手顺钟向旋转导线内芯7～10圈，顺钟向旋转整个导管2～3圈，将旋出了尖端金属螺旋的电极旋入室壁靶心肌。然后将右房电极定位于右心耳或其他满意位置（主动固定的方法同右室电极），采用左前斜45°、右前斜30°和后前位透视确认所有电极导线的解剖位置、弯曲度满意后，分别行电生理定位，观察起搏心电图，要求右室、右房电极的起搏阈值＜1.0V、0.6ms，感知的心房波＞2.0mV，感知的右室波＞5.0 mV，电极阻抗＜1 0 0 0 Ω，除颤阻抗＜100Ω。左室电极参数同前。
图3-3 确认三腔起搏电极位置满意
9．撤出左室输送鞘管
所有电极定位满意后，嘱患者深呼吸、用力咳嗽数次，透视观察解剖位置，体外检测电极参数，确认所有电极导线定位仍满意后，助手固定好右房、右室导线和左室导线体外段，必要时改插入左室导线原配指引钢丝增加物理支撑力，术者在透视下一边回撤长鞘一边撕开长鞘的体外部分，直到完全撤出长鞘，整个过程匀速、连贯，发现左室电极脱位迹象立即停止操作，采取补救措施，尽可能避免左室导线完全脱出冠状静脉窦。成功后透视下小心抽出导线内的PTCA导丝或原配指引钢丝，再次透视确认所有电极位置满意，否则重新解剖定位和电生理定位。（图3-3）
10．建立CRT起搏系统
所有电极各项参数满意后，分3次结扎固定导线外露段于囊袋底部。确认固定效果和止血效果满意。将电极导线尾端插头与起搏器各对应插口连接正确，螺栓紧固，将起搏器放入囊袋内，将多余导线盘于起搏器下方，心电图证实CRT系统工作正常、囊袋无出血、囊袋大小适度。再次透视确认所有电极位置满意后，庆大霉素冲洗囊袋，分别缝合皮下组织和皮肤，酒精纱布加压包扎。
11．优化CRT-P/D参数
术后即刻未离开导管室前，需要再次透视确认心内电极无脱位，导线弯曲度恰当，无血气胸，无纵膈血肿，囊袋内埋置的起搏器和多余导线完好。程控确认心房、心室电极的起搏阈值、感知性能、阻抗均满意，无膈肌刺激，暂时选取适当偏大的输出电压、脉宽，有利于借助物理刺激加快电极与心肌的“焊接固定”。初选一个能100%夺获双侧心室又使起搏QRS波明显变窄的VVd和AVd。根据病历资料或经验性初设按需起搏频率、心室跟踪上限频率、生理自适应频率上限，CRT-D患者室速、室颤判别标准和终止发作的序贯方案。完善记录。
12．术后护理
盐袋压迫囊袋部位6h，常规静脉使用抗生素3天。嘱患者尽量平卧休息24h后才逐渐坐起、下床、走动，3月内避免患侧上肢大幅摆动。严密观察起搏器工作情况和伤口愈合情况，及时处置并发症，7天后拆线出院。进入定期/不定期随访。