术后CRT系统优化

1．传统优化

除定期检测与调整起搏极性、电压、脉宽，感知极性、灵敏度，按需频率、应答频率、心室跟踪上限频率、模式转换频率，室速室颤诊断治疗方案等参数外，优化CRT的特殊参数房室起搏间期（AVd）和心室起搏间期（VVd）意义重大。患者出院前必须完成超声指导下的CRT系统PAVd/SAVd和VVd程控优化。患者安静平卧位，连接体表心电图和程控仪体表监测电极，采用二维超声、组织速度成像、加速度成像、组织追踪成像、组织同步化成像等多普勒超声（TDI）技术，在确保双心室100%被起搏夺获的初设AVd前提下，滴定式增减AVd/VVd，以能获得1个或多个理想的超声检测指标所对应的AVd和VVd设定值为最优化参数。

2．双室起搏兼顾“房室结优先”(https://www.daowen.com)

传统CRT系统的参数优化强调100%双心室起搏夺获，不允许起搏激动与自身下传激动“真融合”或“假融合”，为此必然设置偏短的AVd，房室结-希氏束“被迫下岗”，仅靠左、右室人工脉冲激动心脏。由于缺乏与激动延迟靶心肌对应的心脏静脉、靶静脉阈值过高或膈肌刺激或夹层穿孔等，左室电极的位置并非最理想，且双室起搏依靠相邻心肌传导兴奋走的是“慢车道”“偏心激动+偏心激动”注定了传统CRT起搏不可能完全仿真心室的“中心型激动”。恢复正常房室激动顺序、频率自适应起搏、恢复正常心室激动顺序都是实现生理性起搏的关键途径。希浦系传导速度比心室肌快6倍，适当增加CRT的SAVd和PAVd，使来自心房的兴奋沿房室结下传与来自左/右室起搏电极的电刺激共同激动心室，可实现双室起搏兼顾“房室结优先”，进一步缩窄LBBB引发的QRS波增宽，部分恢复心室激动的“中心型”。

双室起搏兼顾“房室结优先”后，绝大多数心室激动由房室结和起搏器共同完成，MVP/VIP得到相对或绝对落实。具体操作方法：①每次调整程控值后休息5min，同步12导联体表心电图检测QRS波时限，VVd预设为0ms，首先找到确保双室起搏100%夺获全部心室肌的最短AVd；②以10ms步长递增AVd直到起搏脉冲与自身下传的QRS波假融合。再以5ms步长“滴定式”递减AVd，直到真融合的QRS波最窄，以最窄QRS波时限对应的AVd为最佳AVd；③锁定最佳AVd后，以5ms步长增增VVd，同样以最窄QRS波对应的VVd为最佳；④每隔3个月至半年复查，动态优化AVd和VVd；⑤必要时用心脏彩超指标验证；⑥坚持优化的抗心衰药物治疗。

双室起搏兼顾“房室结优先”省时高效、安全无创、经济简便。间接实现希氏束起搏、多位点起搏、最少化心室起搏、弱化CRT缺陷等，可能是双室起搏兼顾“房室结优先”的显效机理。双室100%起搏基础上“双向滴定”微调AVd获得“真融合”的最窄QRS波，是实现双室起搏兼顾“房室结优先”提高CRT应答率的关键。适应人群包括：①窦性心律或偶发AF；②自身下传的PRd偏短；③无高度AVB；④术前QRS波增宽不明显；⑤兼顾“房室结优先”后可获得更窄的QRS波；⑥房室结参与传导可改善CRT疗效；⑦超声指标因房室结参与而改善；⑧心内电极位置不佳。⑨CRT术后QRS波反而增宽。⑩传统方法优化后CRT无应答。