四、手术操作
建议TAVI在静脉麻醉下、超声心动图及DSA引导下完成。下文以经股动脉置入自膨胀瓣膜为例，阐述TAVI的操作要点。
1．建立血管入路
在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，植入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影。经静脉途径放置临时起搏器导管于右室心尖部。从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间。血管穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管。入路动脉也可以采用切开分离、再行穿刺的方法。入路血管需放置18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，缓慢将18F引导鞘管推进至腹主动脉以上。
2．导丝进入左室
最常用的指引导管为6FAmplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。直头超滑导丝及Amplatz-L导管进入左室后，将Amplatz-L导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左室内。超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。
3．装载瓣膜
瓣膜装载前先充分冲洗，整个瓣膜的装载需在冰盐水中由专门人员完成。(https://www.daowen.com)
4．球囊扩张
球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统（CDS）能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径16～20mm的球囊。球囊扩张应在右室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压＜60mmHg为宜。当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应＜15s，以免长时间低灌注造成严重的并发症。目前也有学者主张不进行球囊预扩张而直接植入瓣膜。
5．释放瓣膜
瓣膜释放前，应将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行主动脉根部造影。参考术前MSCT测量的角度，调整DSA投照角度，使得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成。在瓣膜释放过程中，CDS系统应贴近主动脉弓的外壁，以减少CDS弯曲所产生的张力，加强其稳固性。以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。自膨胀瓣膜释放前最佳置入深度为4～6mm，释放后最佳深度为4～6mm。将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜。当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影。适当调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜。在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。此时，若瓣膜位置过低，可以后拉输送鞘，以调整瓣膜的位置。此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜。瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影。
6．退出CDS及缝合血管
瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回CDS。在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影，以排除入路血管并发症。入路血管的止血可采用外科缝合、ProStar或ProGlide缝合等方法。
（许虹莉 张戈军）