不同抗凝药间剂量转换

临床治疗中，NOACs与其他抗凝药的相互转换，也是MTM关注的重点。NOACs与华法林进行转换时，主要通过INR的监测来实施，华法林向NOACs转换时，需监测到INR＜2时才能开始NOACs治疗，必要时需先停用华法林使INR下降。NOACs向华法林转换时，监测基线INR水平后，启动华法林治疗，与NOACs并行使用并动态监测INR至2以上时停用NOACs。(https://www.daowen.com)

NOACs与肝素或低分子肝素的替换则只需要把握用药时间，不需要监测INR。NOACs替换肝素或低分子肝素时，可直接于下次服用NOACs的时刻直接予以肝素类药物，从肝素类药物向NOACs转换时，可在原计划下次使用肝素或低分子肝素的时间开始NOACs治疗。