肝素诱导的血小板减少症

HIT是一种在应用肝素类药物过程中，血小板活化抗体（IgG）与血小板因子4（PF4）-肝素形成免疫复合物引发的免疫性血栓性疾病，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发动、静脉血栓形成，严重者导致死亡。

HIT分为两型，Ⅰ型是由非免疫介导的大剂量肝素引起的血小板和纤维蛋白原结合所致，随着继续使用肝素，血小板计数逐渐上升，预后好。Ⅱ型为临床常见型，是由免疫介导的血小板减少症，其机制是人类血小板表面表达具有激活性的FcγRⅡa受体，能特异性地与免疫球蛋白IgG的Fc片段结合。当应用肝素或低分子肝素后，体内血小板被激活，释放出PF4，形成肝素-PF4（H-PF4）复合物，该复合物诱导机体产生抗肝素/PF4抗体（常为IgG，少数为IgA或IgM），IgG抗体与肝素-血小板因子4复合物结合，形成IgG-H-PF4复合物，一方面，抗体免疫复合物的结合，激活了由抗体Fc片段介导的巨噬细胞的吞噬作用，使得结合了免疫复合物的血小板被巨噬细胞所清除，从而引起血液中血小板数目的减少，另一方面被活化的血小板会产生更多的促凝血因子，介导新的血栓形成和血小板消耗，导致血小板计数进行性下降。

目前临床上HIT的诊断和治疗参考国内外指南，首先基于病史及临床表现，如既往或正在使用肝素、血小板计数明显下降，伴或不伴血栓栓塞并发症，在4T’S评分（表12-5）和血小板数量动态监测基础上，联合HIT抗体检测和（或）血小板功能试验进行排除诊断和确诊。4T’S评分得分低或中等且HIT抗体检测或血小板功能检测阴性可基本排除HIT，而中等得分或高分且HIT抗体及血小板功能分析均阳性则基本确诊。关于HIT的治疗，专家指出，对高度怀疑或确诊HIT患者应立刻停止肝素给药（如果仍在使用），并给予治疗剂量的新型抗凝剂替代，但要避免预防性的输注血小板，以防加重血液高凝状态并形成新的血栓。(https://www.daowen.com)

肝素广泛用于PCI围术期血栓的预防和治疗，临床医生对应用肝素抗凝患者要提高警惕，密切监测血常规，注意血小板数量和质量的动态变化，对HIT早发现、早诊断、及时有效治疗。

表12-5　4T’S评分