经导管二尖瓣瓣叶成形术

经导管二尖瓣瓣叶成形术包括MitraClip、Pasca和国内自主研发Valve Clamp，目前广泛应用缘对缘瓣膜修复术MitraClip。Mitraclip原理是将二尖瓣前叶中点和后叶中点夹合在一起形成双孔流入道减小瓣口面积来改善瓣膜返流，MitraClip系统包括导向导管（SGC）和位于尖端的夹送系统（CDS）两个部分。通过股静脉，先引入SGC，穿过房间隔，SGC充当CDS的支撑释放夹子到合适的位置，夹送过程中，可反复尝试夹取。

1．术前超声评估

术前TTE、TEE能较好评估MV形态大小及病理改变，评估整个心动周期瓣环面积的变化，MitraClip超声评估适用标准：（1）非风湿性或心内膜炎性瓣膜病，起源于瓣膜中部，主要位于瓣口中间2/3（A2区和P2区）的中重度（3+）或重度（4+）MR（退行性或功能性病因）；（2）二尖瓣瓣口面积＞4cm2，二尖瓣后叶长度≥10mm；（3）二尖瓣脱垂、连枷伴中重度（3+）或重度（4+）二尖瓣返流患者，连枷宽度＜15mm，连枷间隙＜10mm；（4）抓握部位无钙化；（5）对合深度＜11mm，接合长度＞2mm；（6）房间隔无分流、动脉瘤、手术补片或房间隔脂肪瘤。

禁忌证：（1）风湿性瓣膜病（收缩和舒张受限）或心内膜炎性瓣膜病，二尖瓣小叶穿孔；（2）血流动力学相关性二尖瓣狭窄；（3）二尖瓣后叶长度＜7mm；（4）3D-TEE小叶之间间隙＞2mm；（5）抓握区严重钙化；（6）左室收缩内径＞55mm。(https://www.daowen.com)

2．术中超声引导

首先明确穿刺的位置，最佳穿刺位置在房间隔的后上方，该位置可获得足够空间使SGC定位后移动CDS和夹子本身，且避免穿刺到主动脉根部。3个TEE切面：双矢状切面、短轴切面和四腔切面有助穿刺。定位后SGC就推入导丝，当成功穿刺房间隔后，将夹子和CDS推入左房，TEE下可以测量从房间隔伸出的SGC的长度并观察左房立体图像，避免误伤左房壁引起的心包填塞等并发症。实时3D-TEE结合多普勒血流，可精确定位返流区域，从而指导夹子的最佳放置。将CDS置于二尖瓣上方拟定夹子位置，监测夹子与二尖瓣前、后瓣之间的夹角。理想情况下，当夹子处于开放位置时，CDS轴应该垂直于二尖瓣前、后瓣。在实时2D-TEE、3DTEE下观测二尖瓣口上方的多个方位来调整夹子位置，以避免抓握不全及瓣膜不对称导致新返流。正确抓握二尖瓣前后叶后，3D-TEE可显示典型的双口二尖瓣，观测两个瓣口的形态大小，结合彩色多普勒观测返流量情况，连续多普勒测定跨瓣压差以排除二尖瓣狭窄（MS），如果术中评估不理想，预计放置两个夹子时，在实时3D-TEE下指引将第二个夹子放在第一个夹子的外侧约4～5mm处，超声再评估二尖瓣前向血流，避免MS。

3．术后超声随访

确认前后瓣叶被夹子准确对称连接，观测两个新孔的面积和开口位置，主要排除残余MR及MS。