经导管二尖瓣置换术（TMVR）

与经导管二尖瓣修复术相比，TMVR能治疗更广泛的二尖瓣疾病。尽管当前临床试验和数据验证仍比较欠缺，但是TMVR设计理念的优势，使其成为一个有巨大潜力快速发展的领域，目前常见的有Tendyne和Intrepid人工瓣，其中Tendyne人工瓣应用较为广泛。

1．术前超声评估

TTE、TEE选择合适的人工瓣大小，既防止人工瓣过小导致瓣周漏，又防止过大导致左室流出道梗阻。在评估瓣口面积上，3D-TEE优于CT，TEE能够评估整个心动周期瓣环尺寸的变化，准确的瓣环面积是指导器械选择的关键，避免瓣周漏、人工瓣移位。3D-TEE可对二尖瓣前叶详细评估，因TMVR术中，如二尖瓣前叶向左室流出道移位，可导致新的流出道梗阻。Tendyne术式适应证包括有症状（纽约心脏协会（NYHA）功能分级≥II级）的中重度（3+）、重度（4+）退行性或功能性MR的患者。主要排除标准包括左室流出道梗阻，左室舒张末期内径＞70mm，严重二尖瓣环或小叶钙化，左房血栓或左室血栓，既往二尖瓣或主动脉瓣手术史，肺动脉收缩压≥70mmHg，严重三尖瓣返流和严重右心功能不全。应用心脏CT评估二尖瓣环大小、适宜度、植入左室位置和左室流出道阻塞的风险。

2．术中超声引导(https://www.daowen.com)

TMVR手术应超声心动图联合透视指导手术。Tendyne术式是经左室心尖穿刺，使用双平面TEE定位左室心尖以帮助选择穿刺位置。球囊顶端经导管从左室进入左房，TEE联合透视下选择适合植入人工瓣位置，如人工瓣太接近心室可能增加左室流出道梗阻风险，如人工瓣较浅地放置在瓣环的左房侧，则易形成血栓或发生栓塞。人工瓣在心房内打开，旋转调整以适合MV的解剖形状，通过连接到心外膜垫上的系绳向左室方向牵拉，并调整系绳张力和长度，以优化人工瓣的安放位置。Tendyne人工瓣是可收回和重新定位，人工瓣膜植入后，需确定无瓣周漏，评估人工瓣膜、瓣环牢固，观察有无并发症，如人工瓣脱出、左室流出道梗阻、心包积液及室壁运动异常。

3．术后超声随访

术后超声心动图应评估术后瓣膜形态、二尖瓣跨瓣压差、是否瓣周漏、左室流出道压力梯度等情况。