食管癌放疗X线模拟定位技术
（一）食管癌定位总原则
食管癌的放射治疗可分为根治性、姑息性、术前、术后等形式。食管癌根治性范围常包括原发病灶、转移到淋巴结和存在的亚临床病灶。姑息放疗通常为缓解进食梗阻和骨转移疼痛而实施。术前放疗和根治性放疗范围接近，仅在剂量分割上存在差异。而术后放疗范围差异很大，有的学者主张包括原发灶和淋巴引流区，也有学者主张仅照射原发灶瘤床。不同的患者，不同的医生布野差异很大，而对中下胸段食管癌多数采用一前两后或前后野加左右对穿野照射技术。胸腔内所需要保护的脏器为脊髓和肺，脊髓最大剂量控制在45Gy以下，同时最大限度降低正常肺组织的受量。
（二）食管一前野和两后斜野等中心定位方法
该定位技术适合于位于食管胸段位置的肿瘤，可以使在治疗过程中体位获得较好的可重复性，同时摆位简单方便。
1．体位：让患者仰卧，头枕使用合适型号的专用头枕，根据布野的具体情况让患者双肩放松下垂，两手置于体侧，或双手抱肘至于额头。可用真空垫或体膜加以固定。也有取俯卧位的，但体位的重复性较仰卧位差。
2．定位方法和步骤：（1）让患者做好定位准备后，先吞一口钡剂，然后含一口钡剂。按制作真空垫或体膜时的体位仰卧于床上，双脚并拢，升床并用激光灯来调整患者的位置，使患者的体中线与纵向激光灯基本吻合。
（2）通过透视观察患者吞钡剂后食管黏膜的充盈缺损情况，再结合CT片或者食管吞钡片（图7-2-4），把模拟定位机中心放在肿瘤中心上，用模拟机的“#”字线来测量肿瘤的长度，照射野一般在肿瘤上下各3～4cm长度，野宽根据CT片或者X线片一般为7～8cm，此后模拟机的床左右不能移动。（图7-2-5）
图7-2-4 食管吞钡片
图7-2-5 食管癌前野示意图
（3）转动机架到患者的右后，一般与体中线呈夹角50°，根据需要升降床并调整小机头角度（光栏角），在照射野中心不偏离肿瘤中心的情况下尽量避开脊髓。
（4）再转动机架到患者左后，同样与体中线呈夹角50°，转动小机头角使照射野尽量避开脊髓。如果照射野中心和肿瘤中心有偏离，可以通过适当的升降床来调节。然后，重新将机架转到患者右后50°观察肿瘤中心和照射野中心是否偏离，直到两后野都满意为止。一般情况下左后野比右后野易避开脊髓，临床医生可通过剂量分配来调整或缩野后改用其他定位方法完全避开以保证脊髓在耐受剂量范围内。（图7-2-6）
图7-2-6 食管癌三野等中心定位示意图
（5）机架及小机头转回零位，在患者体表或体膜上标记出射野及摆位中心线。
（6）记录各射野的面积、机架角度、光栏角度、肿瘤深度和摆位源皮距。
3．肿瘤深度的计算方法：(https://www.daowen.com)
（1）前野深度=源轴距-前野的源皮距。
（2）读左后野肿瘤深度时可把机架转到右前50°，让患者坐起，读源到真空垫或床面的距离，将读到的距离减掉源轴距即视为左后野的肿瘤深度。
（3）右后野的深度读法同左后野。
（三）右前左后野等中心定位方法及左前右后野的定位方法
基本与一前二后野等中心定位方法相同，可能机架角不同，若一前两后野脊髓避不开，可在照射一定剂量后缩野改用右前左后或者左前右后野加量照射。
（四）食管癌前后对穿野等中心定位方法
用于术前、术后，单纯放疗或者姑息放疗患者。
1．让患者做好定位准备后，先吞一口钡剂，然后含一口钡剂。按制作真空垫或体膜时的体位仰卧于床上，双脚并拢，升床并用激光灯来调整患者位置，使患者的体中线与纵向激光线基本吻合。
2．透视下，让患者咽下口中的钡剂，找到肿瘤中心并移动床面将它放在照射野中心上，用模拟定位机的“#”字线测量肿瘤长度，结合患者的CT片或者食管X线片，根据食管的轴向选择最佳光栏角度，确定需照射的范围。
3．转动机架角至90°或边转动机架角边升降床，将射野中心放在食管中心上。
4．机架转至180°，确定后野的照射范围和光栏角度（一般前后两野的照射范围使一致的）。
5．转机架、光栏至零度，在患者体表或体膜上标记上射野边框和摆位激光线。（图7-2-7）
图7-2-7 食管癌前后对穿野前野示意图
6．记录射野面积、机架角度、光栏角度、各射野的深度及摆位源皮距。
（五）食管癌两侧水平对穿野
常用于治疗食管癌术后患者。
1．让患者仰卧，双手交叉抱肘置于额前，头枕合适型号的头枕，用真空垫或体膜加以固定。
2．患者做好定位前准备后先吞一口钡剂，然后再含一口钡剂，按所需体位仰卧再模拟机床上，升床至相应部位，用激光灯调整体位，使患者体中线和激光线吻合成一条直线。
3．机架角再零度时透视，让患者咽下口中的钡剂，将射野中心放在肿瘤中心上。
4．将机架转至90°或-90°，调整升床高度将照射野中心置于食管中心上，根据透视下所见的肿瘤长度，并结合患者的食管X线片或者CT片确定照射范围，调整光栏的角度使照射野避开脊髓。射野范围要包括术后稳合口、瘤床合胃左淋巴结。野宽一般为5～6cm。
5．转机架合光栏角度180°至对侧相应的照射野，再次确定照射范围和光栏角度。
6．在患者体表或体膜上标记上射野边框和摆位激光线。
7．记录射野面积、机架角度、光栏角度、各射野的深度及摆位源皮距。