慢病社区防治的目标和任务

一、慢病 社区防治的目标和任务

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1.慢病社区防治的目标

（1）通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减轻乃至消除人群中慢病发生和发展的危险因素（可控制因素包括吸烟、酗酒、运动不足、膳食不平衡、心理压力等，难以控制因素包括疾病家族史、年龄、性别等）。

（2）通过高危人群和患者的早期发现、随访管理，对患者进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。

2.社区慢病防治工作的主要任务

（1）设专（兼）职人员管理慢病工作，建立社区慢病防治网络，制订工作计划。

（2）对社区高危人群和重点慢病定期筛查和定期抽样调查，掌握慢病的患病情况，建立信息档案库，了解慢病发生发展趋势。

（3）对本社区已确诊的五种慢病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者建立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行规范的监测管理。

（4）针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，对全人群举办慢病防治知识讲座，发放宣传材料，提高居民对慢病防治知识的认知水平。

（5）建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢病患者的连续性服务。

（6）诊疗患者和转诊。如有下列情况之一，需要转诊：①需要获得专科、专用设备的诊断治疗；②并发症的出现使诊断和治疗变得复杂；③缺乏相应治疗药物；④患者或家属对疾病的焦虑情绪加重无法缓解。

（7）慢病“云”管理：“云”健康医疗时代，基于大数据的个性化治疗将使医疗行为更精准。慢病“云”平台利用互联网、物联网、云计算技术为慢病患者提供健康数据监测、风险预估、用药推荐、智能随访和患者教育等服务，是未来慢病管理发展的方向之一。