胸骨后甲状腺肿手术
通过术前检查，如甲状腺腺体（或肿块）全部位于胸骨后者，应由心胸外科处理。仅小部分位于胸骨后，而大部分甲状腺（及肿块）位于颈部者，则可以颈部手术切除。如大部分位于胸骨后，而仅小部分位于颈部者，即整个甲状腺叶或肿块的2/3，或腺叶（肿块）下极深入到胸骨后＞5cm者，则常需作开胸手术。
（一）颈部吸尽囊液切除术
1.适应证 巨大囊性肿块，但有大部分是位于胸骨后者。
2.麻醉 一般宜选用气管内插管全身麻醉。
3.手术步骤 如下所述。
（1）常规颈部切口：常规显露甲状腺及肿块后，探查双叶甲状腺。如术中证实确为巨大囊性肿块，而又按常规颈部手术操作切除有困难时，则采用从颈部穿刺吸尽囊液，使肿块缩小后从颈部切除。
（2）在准备穿刺的部位，用小圆针、4号丝线预先作一荷包缝合备用。
（3）将囊肿前壁显露后用一次性使用的10mL注射器（无菌）套上5mL注射器的针头，从荷包处刺入，抽尽囊内液体。然后拔出针头，锁紧荷包，以免残留囊内液体流出。囊性肿块明显缩小，按常规手术操作做患侧叶近全切除术或次全切除术。有时仅为一巨大囊肿而几乎无正常腺体，则肿块切除为腺叶全切除术或腺叶近全切除术（图5-17）。
图5-17 颈部吸尽囊液切除法
（二）“蚂蚁上树”颈部切除法
1.适应证 巨大甲状腺肿块，而肿块为实质性，且大部分位于颈部，仅小部分（＜1/3）位于胸骨后窝。
2.麻醉 气管内插管全身麻醉。
3.手术步骤 如下所述。
（1）常规显露双叶甲状腺，探查双叶甲状腺后，先依次游离好甲状腺上极，结扎，切断中静脉，使位于颈部的甲状腺或肿块游离。
（2）用粗丝线、弯圆针缝住大块腺体作为牵引线，将腺体（或肿块）向上、向外侧提起，同时推开外科被膜，遇有血管分支则予以结扎、切断。如此逐步向下推进，便可将胸骨后部分腺体（肿块）游离至颈部。特别值得注意的是，在提拉过程中，动作应轻柔，切勿用暴力，以免腺体（肿块）撕裂，造成手术困难或撕裂血管，造成大出血。
（3）术毕常规放置引流管。
（三）开胸切除法
1.适应证 腺体部分位于颈部，而大部分（腺叶或肿块的2/3或下极伸入到胸骨后＞5cm）位于胸骨后的巨大甲状腺肿（或肿块）。
2.麻醉 气管内插管全身麻醉。
3.手术步骤 如下所述。
（1）颈部低衣领皮肤切口，其切口位置要低，同时从颈部低衣领皮肤切口中点向下作一稍偏离中线的纵弧形皮肤切口至第3前肋肋软骨水平。(https://www.daowen.com)
（2）显露胸骨柄及胸骨体上端，两侧距中线1～2cm，分离两侧的胸骨舌肌及胸骨甲状肌的内缘，紧贴胸骨柄深面，以手指伸入前纵隔，分离胸骨的后面，向后钝性推开甲状腺、大血管及胸膜。在进行此步操作时，注意动作要轻柔，勿躁，以免损伤胸骨柄后方的组织器官或造成大出血。
（3）劈开胸骨：如有必要，可劈开胸骨以拓宽手术野，以便更好地显露胸骨后方的甲状腺或肿块。首先切开胸骨骨膜，并分离骨膜，用胸骨刀沿中线从上而下垂直劈开胸骨柄，至第2前肋肋软骨或第3前肋肋间平面。
（4）切断胸骨体：横形切断胸骨体，分离，结扎、切断胸廓内动脉。对骨膜剥离面及胸骨断面的出血可用电凝或骨蜡止血。
（5）显露前纵隔：用肋骨牵开器撑开切开之胸骨边缘，前纵隔可获得良好显露。
（6）分离甲状腺（或肿块）：前纵隔显露后，胸骨后的甲状腺（或肿块）便可获得良好显露，可用手指钝性分离出甲状腺下极，对甲状腺下极血管分支应紧贴甲状腺结扎、离断（图5-18）。将整个甲状腺（或肿块）游离出来后，将其拉至颈部，按需要作甲状腺叶切除。
在施行以上操作过程中，注意勿损伤左侧的无名静脉，勿撕破胸膜。万一胸膜被撕破，则应立即进行修补，并于术后抽吸胸膜腔内积气。
（7）冲洗创面，彻底止血。
（8）缝合胸骨，在劈开的胸骨平面上钻孔2～3个，用医用钢丝拉紧对合胸骨。注意钢丝结头应埋入胸骨间隙内，然后缝合骨膜、胸大肌腱膜。
图5-18 分离甲状腺
（9）放置引流管：应于切除的甲状腺窝内，常规放置小号硅胶引流管，引流管从颈部皮肤切口下方一侧另戳小口引出，并固定好。
（10）缝合切口：按常规缝合颈部切口及胸骨部位切口。
（11）颈、胸切口缝合后，将引流管接好引流袋，围巾式包扎颈部的切口（图5-19）。
4.术后处理 如下所述。
（1）术后待全身麻醉清醒后8小时改半坐位卧式，手术当天禁食，禁饮，勿起床，勿咳嗽。术后第1天可进食流质，拔管后改半流质饮食。
（2）注意监测呼吸、心率、血压：常规床边备气管切开包。
（3）注意引流管内引流量及颜色，如流量很少，且颜色变淡，可于术后第2天拔除引流管。
（4）有胸膜腔闭式引流管者，术后经X线胸片检查证实无积气后可拔管。
图5-19 缝合切口，放置引流管
5.手术经验和探讨 对胸骨后甲状腺肿患者，无论收治在普外科抑或胸外科，术前均应两科会诊，做好开胸准备。如收治在胸外科，开胸后颈部手术有困难时应请普外科医师协助手术，如收治在普外科，在术中发现手术有困难时，应请胸外科协助开胸，两科医师协作共同完成手术。
（马 姝）