原发性胃淋巴瘤的治疗

1.抗幽门螺杆菌治疗　随着对胃淋巴瘤与幽门螺杆菌感染之间关系的不断研究，HP感染可以导致胃淋巴瘤的发生的观点已得到共识。大样本研究发现在原发性胃淋巴瘤患者中检测到HP感染，病变局限于黏膜或黏膜下的病例，低度恶性的胃淋巴瘤病例中阳性率更高。正是基于这样一个发现，近几年来，不少人通过抗HP感染治疗胃低度恶性淋巴瘤，抗HP治疗成功地使部分淋巴瘤病例得到了完全缓解。治疗方案主要是应用阿莫西林、奥美拉唑、甲硝唑、克拉霉素等药物进行三联或四联治疗。Levy等对48例幽门螺杆菌阳性的原发性胃低度恶性MALT淋巴瘤患者应用了抗HP治疗，共有47例HP转阴，其中28例肿瘤获得了完全缓解，5例部分缓解，仅有1例出现了复发。Neudauer等50例原发性胃低度恶性MALT淋巴瘤患者抗HP治疗，有40例完全缓解的患者，其完全缓解维持的中位时间为15.4个月。以上研究证明HP清除后肿瘤的缓解是比较稳定的，但对这种治疗方法的探索远未结束，因为通过分子生物学技术发现完全缓解的患者胃黏膜中仍然存在单克隆B细胞，而且胃低度恶性MALT淋巴瘤的病程进展缓慢，目前所有文献报道的随访时间均较短，所以对该治疗方法的评价还需要时间的验证。

2.外科治疗　长期以来，外科治疗一直作为治愈胃原发性淋巴瘤的主要手段。一般认为其优势有以下几点：可直接切除肿瘤，更易于分级分期，指导下一步的治疗和判断预后；预防放化疗引起的并发症，最常见的是出血和穿孔；通过肿瘤的切除提高存活率。随着诊断技术的不断改进，术前诊断准确率可达90%，从而显著降低了为确诊而进行手术的必要性；而抗HP疗法在目前又被认为是HP阳性的胃原发性淋巴瘤的首选疗法，因此需要对外科手术在治疗中的地位进行重新探讨。目前的文献报道显示，在一些情况下例如对部分无HP感染或者抗HP治疗无效的病例，手术治疗仍然是一种非常有效的方法。Bozer等对34例Ⅰ期和Ⅱ期的患者进行了手术治疗，结果Ⅰ期和Ⅱ期的5年存活率分别为75%和37%，提示根治性切除联合扩大的淋巴结清扫可以提高术后的生存率。Bartlett等对38例早期的胃淋巴瘤病例进行了研究，单独接受了外科治疗和手术加辅助性放化疗的患者10年无瘤存活率分别为100%和79%，该研究表明对于早期的胃原发性淋巴瘤病例，手术仍是最为有效的治疗手段之一，而且对于病灶小于10cm、无淋巴结转移的低度恶性胃淋巴瘤无需进行手术后的辅助性治疗。

3.放射治疗　以前多把放射治疗作为手术后的一种辅助治疗方式，近些年随着对胃淋巴瘤治疗方式的广泛探讨，开始对单一使用放疗治疗原发性胃淋巴瘤的疗效进行研究。Schechter等对17例HP阴性或抗HP治疗无效的Ⅰ～Ⅱ2期的胃低度恶性MALT淋巴瘤患者进行了单一的放射治疗，治疗使用的中位照射剂量是30Gy，照射胃及胃周淋巴结共4周时间，结果显示所有患者治疗均有效，其无瘤生存率达到100%，且患者对治疗耐受性均较好，未发现明显的急性不良反应，说明单一低剂量的放射治疗是较为安全可行的。一般认为放疗存在的主要问题是可以造成胃出血、穿孔和继发恶性肿瘤，但有研究统计显示出血穿孔的发生率很低；由于放射治疗而继发恶性肿瘤的可能性是存在的，但也非常少见，并且可以通过减少放射剂量而加以避免。(https://www.daowen.com)

4.化疗　对于胃原发性MALT淋巴瘤，由于其病变的局限性，并不适于全身化疗，所以单一使用化疗的报道不多，通常把它作为术后的一种辅助治疗或者联合其他治疗方法共同应用。有学者对使用单一化疗药物口服治疗胃淋巴瘤进行了研究。Hammel等对28例低度恶性的胃MALT淋巴瘤患者进行了单一口服烷化剂治疗，有18例完全缓解，5例复发。另有学者对HP阴性或抗HP治疗无效的低度恶性胃MALT淋巴瘤进行了单一口服烷化剂的治疗，结果58%的患者得到了完全缓解。对于高度恶性胃淋巴瘤，由于其对于化疗药物较为敏感，所以进行全身化疗仍然是一种重要的治疗手段，CHOP是目前最佳应用方案。抗CD20单克隆抗体，与化疗合用有效率可达90%以上，其抗肿瘤作用主要是通过介导抗体依赖和补体依赖的细胞毒作用，它可直接抑制细胞生长或诱导细胞凋亡，还可增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。化疗较为严重的不良反应也是胃出血与穿孔，有学者报道在28例化疗患者中，胃出血的发生率为6.6%，穿孔率为3.3%。

综上所述，我们认为其大致的治疗方案如下：对于早期的低度恶性胃MALT淋巴瘤，应该首先检测HP，阳性者首选抗HP治疗，阴性者及抗HP治疗无效者可进行外科治疗或放疗。对于较晚期的低度恶性胃MALT淋巴瘤和高度恶性胃淋巴瘤，应该首选手术治疗，并根据情况加用辅助性放疗、化疗。

（李明伟）