四、复杂肛瘘手术
蹄铁形肛瘘：属于复杂性肛瘘，瘘管走行括约肌间或肛管后间隙深部，穿过肛门外括约肌，开口于两侧坐骨肛管隐窝深部，形成肛瘘后常有两个或以上的外口，因瘘管围绕肛管，呈半环形，如蹄铁状，故俗称蹄铁形肛瘘。图16-6分为前蹄铁形和后蹄铁形两种。多采用瘘管切开加挂线疗法。
图16-6 蹄铁形肛瘘
（一）手术步骤
（1）在肛门前或后正中内口处作放射状切开主，肛内从内口上约0.5cm，至肛缘外约3～5cm，彻底处理内口，保证引流通畅。
（2）分别于外口处作放射状切口，无外口者，在两侧管腔末端肛缘作放射状切口，开窗造口。如果外口放射状切口与前或后正中切口之间夹角大于90°，则在两切口之间增加一放射状切口，切除各切口附近部分纤维化组织，使肛缘两侧切口与肛门前或后正中切口皮下相贯通，并搔刮、冲洗管腔，修剪切口充分引流。
（3）肛缘两侧切口与肛门前或后正中切口之间挂以浮线引流（丝线束）。
（4）对于高位蹄铁形肛瘘，切除外括约肌深部以下管道及内口周围炎性坏死组织，刮匙搔刮外括约肌深部以上管道，然后在主管道与内口之间挂入上述浮线，支管处理同上述。
（二）术中注意事项
（1）正确找到内口，避免副损伤。
（2）处理好瘘管与括约肌的关系。
（三）术后处理(https://www.daowen.com)
（1）术后进流质饮食3天，静滴抗生素3～5天，控制大便48小时。
（2）便后行专科换药，换药时将管道内的丝线束拉出，用甲硝唑、生理盐水清洗干净，一般支管浮线一周左右拆除，主管道浮线10小时左右逐步拆除。
（四）手术优点
（1）微创化多切口，手术创伤小，患者痛苦小。
（2）挂浮线，避免了用橡筋挂线的勒割作用引起的长时间疼痛。
（3）术后疤痕小。
（4）术后感染及复发率低。
（五）肛瘘术后的并发症
1.复发 多为未能找到内口，没能切除感染原发灶肛隐窝病灶，则肛瘘肯定会复发。
2.肛门失禁 多为高位肛瘘，如括约肌上和括约肌外型肛瘘，未能分清瘘管和肛门括约肌间的关系而将肛门括约肌切断，尤其将肛门外括约肌深部和耻骨直肠肌切断。轻者短期内可以恢复，重者则永久性肛门失禁，如排气失禁，稀便失禁和成形便失禁。因此，对高位肛瘘最好行挂线疗法或分期手术。
3.慢性肛瘘癌变 慢性肛瘘偶有继发癌变的，尤其10年以上者癌变率较高。黏液腺癌占大多数。肛瘘患者出现硬结形成，黏液分泌，肛门持续疼痛常为癌变先兆。